大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以 “Ｘ” 标出
过去 24 小时内疼痛最剧烈的程度
过去 24 小时内疼痛最轻微的程度
过去 24 小时内疼痛的平均程度
目前的疼痛程度
您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
目前的过去 24 小时内药物或治疗带来的疼痛缓解程度（百分数）
过去 24 小时内疼痛对日常生活的影响
过去 24 小时内疼痛对情绪的影响
过去 24 小时内疼痛对行走能力的影响
过去 24 小时内疼痛对日常工作（含外出工作和家务劳动）的影响
过去 24 小时内疼痛对与他人关系的影响
过去 24 小时内疼痛对睡眠的影响
过去 24 小时内疼痛对生活兴趣的影响
A．感觉项
B．情感项
现有痛强度（PPI）评分
神经系统感觉检查（患侧/患区 vs 对侧/对照区）
入睡困难
难以维持睡眠
太早就醒了的问题
对过去两个星期的睡眠状况满意度
睡眠问题妨碍日常运作（如日间疲劳、工作 / 事务处理能力、集中力、记忆、情绪等）的程度
睡眠问题在降低生活质量方面，在他人眼中的明显程度
对现时睡眠问题的忧虑 / 苦恼程度
您是否出现过频繁做噩梦、梦中打人、大喊大叫、说梦话、从床上掉下来等情况？如果出现过，第一次出现大概是什么时候 ?
小纤维神经病变症状清单问卷（SFN-SIQ）
