培训使用-湖南省浏阳市慢性病防控社会因素
专项调查问卷
(15岁及以上)

输入查询的身份证号
身份证号
身份证号
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是否通过查询获取
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家庭地址:

        【指导语】您好!按照省卫健部门有关慢病防治工作要求,今天我们来这里了解您的健康与相关情况。请您根据自己情况如实回答下列问题。

1. 一般信息

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调查对象身份证号码:
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调查对象电话号码:
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1.2 性别:
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1.3 出生日期
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您是否60岁以上人群?
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1.4 民族:
汉族
其他
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1.5 居住地类型:
城市;
农村;
城乡结合部
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1.5.1 您的户口
农业户口
非农业户口
现登记为居民户口,之前为农业户口
现登记为居民户口,之前为非农业户口
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1.6 婚姻状况:
未婚;
已婚;
分居;
离异;
丧偶
其他
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1.7 文化程度:
1.小学没毕业
2.小学毕业
3.初中毕业
4.高中/职高/中专毕业
5.大专毕业
6.本科毕业
7.研究生及以上
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1.8您现在的职业:
①机关、企业、事业单位负责人;
②专业技术人员;
③办事人员和有关人员;
④商业和服务业人员;
⑤农林牧渔水利业生产人员;
⑥生产、运输设备操作人员;
⑦军人;
⑧家务;
⑨无业或待业;
⑩离退休人员;
⑪学生;
⑫其他
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1.8.1 您的个人月收入是?
小于1000元/月
1000~3499元/月
3500~6499元/月
6500~9999元/月
1万元及以上
无收入
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1.9 您目前是否参加了医疗保险?
①是;
②否【转至2.1】
③不知道
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