老年人家庭用药安全及药学服务需求调查问卷

1.
A1.您的年龄:*
*
2.
A2.您的性别:
A.男
B.女
*
3.
A3.您现在住在:
A.城市
B.农村
*
4.
A4.您的文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
*
5.
A5.您现在和谁一起住?
A.独居
B.和老伴
C.和子女
D.其他
*
6.
A6.您现在主要有哪几种慢性病?【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.关节病
E.其他__
F.没有慢性病
*
7.
A7.您家庭月人均收入:
A.1000元及以下
B.1001—2000元
C.2001—3000元
D.3001—5000元
E.5000元以上
*
8.
A8.吸烟饮酒史:
A.从不吸烟,从不饮酒
B.吸烟
C.饮酒
D.既吸烟又饮酒
E.已戒烟/已戒酒
*
9.
A9.您是否有药物过敏史?
A.无
B.有,请写明过敏药物_______
*
10.
A10.您既往是否发生过药物不良反应?
A.从未发生
B.偶尔发生
C.经常发生
*
11.
A11.您距离最近的医院/社区卫生服务中心大概多远?
A.1公里以内
B.1—3公里
C.3—5公里
D.5公里以上
*
12.
B1.您现在每天大概吃几种药?(算上自己买的药和保健品)
A.0种
B.1—2种
C.3—4种
D.5种及以上
*
13.
B2.您平时吃的药主要是从哪里来的?
A.医院/社区医生开的
B.自己到药店买的
C.子女买的
D.其他_____
*
14.
B3.您有没有出现过下面这些情况?【多选题】
A.忘记按时吃药
B.自己感觉好了就停药
C.自己加量或减量
D.以上都没有
*
15.
B4.您决定购买某一种药物或保健品,主要受哪些因素影响?（可多选）【多选题】
A.医生/药师建议
B.短视频、电视、网络养生科普/广告
C.药店店员推荐
D.亲友、邻居介绍
E.凭自身感受、过往经验自行判断
F.子女或家人建议
G.其他_____
*
16.
B5.您家里的药一般都放在哪里?
A.专门的药箱/药盒里
B.抽屉/柜子里
C.床头/桌上随手放
D.其他
*
17.
B6.您会定期检查家里的药有没有过期吗?
A.会,定期检查
B.偶尔看看
C.基本不看
*
18.
B7.家里的过期药，您一般怎么处理？
A.和生活垃圾一起扔掉
B.送到药店或医院回收
C.放着不管
D.其他
*
19.
B8.您现在服用的药,您清楚它的副作用吗?(比如吃了会不会头晕、恶心)
A.清楚
B.知道一点
C.完全不知道
*
20.
C1.1.您如何看待“药都有副作用,中药也一样”的说法
A.对
B.不对
C.拿不准
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21.
C1.2.您如何看待“保健品不能代替药品治病”的说法
A.对
B.不对
C.拿不准
*
22.
C1.3.您如何看待“同样的病,别人吃了有效的药自己也能吃”的说法
A.对
B.不对
C.拿不准
*
23.
C1.4.您如何看待“老年人同时吃的药越多,越容易出问题”的说法
A.对
B.不对
C.拿不准
*
24.
C2.您觉得长期吃药,对身体的好处大于坏处吗?
A.好处大于坏处
B.差不多
C.坏处大于好处
*
25.
C3.您是否担心自己吃的几种药之间会有冲突?
A.很担心
B.有点担心
C.不担心
D.没想过
*
26.
C4.如果医生建议您停掉某种长期吃的药,您愿意吗?
A.愿意
B.有点担心,但可以商量
C.不愿意
*
27.
C5.您希望有人帮您整理一下现在吃的药、讲清楚怎么吃吗?
A.希望
B.不需要
C.无所谓
*
28.
D1.如果村里/社区有专业药师免费帮您看用药情况,您愿意参加吗?
A.非常愿意
B.愿意
C.不愿意
*
29.
D2.您觉得老年人吃药最大的困难是什么?(选最主要的1项)
A没人指导,不知道怎么吃
B.买药不方便
C.药太贵
D.记性不好,容易忘
E其他
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