重庆市合川区合阳城街道社区家庭医生签约服务调查问卷-社区居民

一、社区居民基本信息
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1.
1、您的性别是
A. 男
B.女
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2.
2、您的年龄是
A.18-44 岁
B.45-59 岁
C.60 岁及以上
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3.
3、您的户籍为
A. 本地户籍
B.非本地户籍
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4.
4、您的受教育程度为
A. 小学、初中及以下学历
B.高中或中专学历
C.本科或大专学历
D.研究生及以上学历
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5.
5、您的婚姻状况为
A.已婚
B.未婚
C.离异/丧偶
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6.
6、目前共同生活的家庭人口数量为
A.1
B.2
C.3
D.4
E.大于 4
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7.
7、您所从事的职业（包括退休/下岗前所从事工作）为
A. 学生
B.个体经营者
C.国家公务员/国企事业单位员工47
D. 教师
E.务农
F.工人
G.专业技术人员
H.军人
I.商业、服务业人员
J.其他（ ）
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8.
8、您在目前小区定居时间有
A. 半年及以下
B.半年-1 年
C.1 年-2 年
D.2 年-5 年
E.5 年以上
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9.
9、您的年收入水平为
A.1 万元以下
B.1 万-5 万
C.5 万-10 万
D.10 万-20 万
E.20 万以上
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10.
10、您是否购买了基本医疗保险
A. 是
B.否
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11.
11、您认为目前自身健康状态如何
A. 非常好
B.比较好
C.一般
D.不太好
E.不好
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12.
12、您是否患有慢性疾病（如糖尿病、高血压、慢阻肺、冠心病、脑卒中、高脂血症、恶性肿瘤等）
A. 是
B.否
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13.
13、您目前患有的慢性疾病有（多选）【多选题】
A. 高血压
B.冠心病
C.糖尿病
D.脑卒中
E. 慢阻肺
F.高脂血症
G.恶性肿瘤
H.类风湿性关节炎
I.其他（ ）
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14.
14、您是否有长期服药史（服药时间大于 1 年）
A. 有
B.没有
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15.
15、您平时生病（非急性起病）需要就诊时，会优先选择哪一类医疗机构
A. 诊所或者药店
B.乡镇卫生院或社区卫生服务中心
C.非三甲型医疗机构（如三级综合医院等）
D. 三甲医院（全国省、市直属的市级大医院或医学院校的附属医院）
三、居民签约服务情况
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16.
16、您是否了解家庭医生签约服务
A.非常了解
B.比较了解
C.一般了解
D.不太了解
E.完全不了解
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17.
17、您是否知道您所在社区开展了家庭医生签约服务
A.是
B.否
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18.
18、是否有社区家庭医生上门为您提供健康管理或宣传服务
A.是
B.否
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19.
19、您是否已经建立了电子健康档案
A.是
B.否
C.不清楚
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20.
20、您是否已签约家庭医生服务
A.是
B.否（转至 22 题）
C.不清楚（转至 22 题）
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21.
21、您对家庭医生签约服务是否满意
A.非常满意
B.比较满意
C.一般满意
D.不太满意
E.非常不满意
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22.
22、您是否愿意签约家庭医生式服务（对于不了解家庭医生签约服务的居民进行宣传讲解后作答）
A.愿意（转至 23 题、跳过 24 题）
B.不愿意（转至 24 题）
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23.
23、您愿意签约家庭医生式服务的原因是（多选）【多选题】
①可以随时进行健康咨询，给予一定的健康指导
②看病取药更加方便，看病等候时间短
③提供预约/双向转诊服务
④能提供定期体检服务
⑤对慢性病患者健康管理并定期随访
⑥看病的费用较低
⑦可以进行上门服务
⑧其他（
）
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24.
24、您不愿意签约家庭医生式服务的原因是（多选）【多选题】
①基层医疗条件及设备落后
②对家庭医生专业能力不太信任
③需要收取一定的签约服务费用
④觉得对自身健康促进没有实质性帮助，没有必要签约
⑤担心家庭医生泄露个人信息
⑥其他（
）
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25.
您目前需要的医疗服务内容有哪些【多选题】
基本医疗服务
定期随访指导服务
健康管理服务
健康促进服务
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26.
为了更好地提高家庭医生签约服务质量，维护您和广大人民群众的健康，您还有哪些方面的意见或建议？
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