社区老年人养老服务需求调查问卷

【知情同意声明】

您好！我们是健康服务与管理专业的学生，正在开展一项关于社区老年人养老服务需求的调查。本问卷仅用于课程实践研究，不收集您的姓名、电话、住址等个人隐私信息，所有数据将匿名处理，仅用于统计分析。问卷大约需要3-5分钟完成，感谢您的支持与配合！
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1.
 您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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3.
 您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4.
您目前的居住情况：
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 其他____（开放题）
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5.
您平时是否吸烟：
A. 从不吸烟
B. 已戒烟
C. 偶尔吸烟（每天1-3次，每次吸烟量少）
D. 经常吸烟（几乎每天都抽，已经形成固定习惯）
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6.
您平时是否饮酒：
A. 从不饮酒
B. 偶尔少量饮酒（每周≤1次）
C. 经常饮酒（每周2-4次）
D. 每天饮酒
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7.
 您每周进行体育锻炼的次数：
A. 从不锻炼
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
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8.
您的日常饮食口味：
A. 很清淡，做菜基本不放盐、酱油等调味品，口味极淡
B. 比较清淡，做菜少盐少油，口味略淡，几乎不主动吃咸菜、腌肉
C. 适中，做菜盐油用量正常，口味不偏淡也不重，偶尔吃腌菜、咸菜
D. 偏咸偏油，做菜盐油用量多，口味偏重，经常吃咸菜、腌肉、油炸食品
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9.
您是否患有以下慢性疾病（可多选）：【多选题】
A.恶性肿瘤
B. 慢性呼吸系统疾病
C. 心脑血管疾病
D. 骨关节疾病
E. 无慢性疾病
F. 代谢性疾病
其他_
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10.
您近一年是否因疾病住院治疗过：
A. 是
B. 否
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11.
您的生活自理能力：
A. 完全自理（能独立完成吃饭、穿衣、洗澡等日常活动）
B. 部分自理（需要他人协助部分日常活动）
C. 完全不能自理（所有日常活动都需要他人照顾）
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12.
您对自己目前的健康状况打个分（1-10分，1分很差，10分很好）：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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13.
您接受过的养老服务类型有（可多选）：【多选题】
A. 上门家政服务
B. 送餐服务
C. 社区医疗服务
D. 娱乐活动服务
E. 其他____（开放题）
F. 无
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14.
您觉得目前社区养老服务最主要的问题是什么：
A. 服务种类太少
B. 服务时间不方便
C. 服务人员不够专业
D. 宣传不到位，不知道有这些服务
E. 其他____（开放题）
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15.
您最希望社区提供哪些养老服务（可多选）：【多选题】
A. 定期健康体检
B. 慢性病管理指导
C. 上门护理服务
D. 助餐/送餐服务
E. 康复训练服务
F. 心理慰藉服务
G. 其他____（开放题）
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16.
您希望社区养老服务的开展形式是：
A. 线下集中活动
B. 上门服务
C. 电话/微信咨询
D. 多种形式结合
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17.
您能接受的养老服务收费标准是：
A. 免费
B. 低收费（单次10元以内）
C. 合理收费（单次10-50元）
D. 只要服务好，收费多少都可以
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18.
请您对这份问卷的整体设计、题目难度和填写体验打个分（10-100分，10分非常差，100分非常好）：
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