60岁以上老年人调查问卷

您好！本问卷不用真名，旨在收集60岁以上老年人真实信息，服务于政府惠民养老政策、提升老年人生活质量，请您据实填写。谢谢！
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1.
您的名字
请用网名、笔名或微信名等
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2.
您的年龄
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
一直单身
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5.
您常住在
请填写xx市、县、区
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6.
您的户口属于
农村
城市
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7.
您的文化程度
小学
中学
大学
研究生
博士
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8.
您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老机构
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9.
您的子女总数
含亲生、收养、继子女，请填写几人，无子女填写0
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10.
子女每年给您的赡养费
含现金、实物折算和过年过节红包总共，请填写具体数字，无则填写0
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11.
您现在的养老金
每个月，请填写具体数字
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12.
您的月均收入
含退休金、养老金、补贴、兼职收入等所有收入，请填写具体数字
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13.
您的主要经济来源【多选题】
可多选，选择其他请注明
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄
政府补贴
劳动收入
其他
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15.
您每月的日常生活总支出
含饮食、水电、燃气、衣物、日用品等日常必需支出，请填写具体数字
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16.
您每年用于看病的总支出
含门诊、住院、检查等医疗相关费用，不含吃药费用，请填写具体数字，无则填写0
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17.
您每年为健康和防治疾病用于吃药的总支出
含处方药、非处方药、保健品等，请填写具体数字，无则填写0
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18.
您每年用于旅游的总支出
含交通、住宿、门票、餐饮等相关费用，请填写具体数字，无则填写0
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19.
您每年的人情来往总支出
含朋友喜事、邻居随礼、探亲送礼等，请填写具体数字，无则填写0
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20.
您的健康程度
1=非常健康，无任何不适
2=基本健康，偶有轻微不适
3=一般，有常见慢性疾病
4=较差，需长期服药/照顾
5=极差，生活不能自理
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21.
您是否有慢性疾病
如高血压、糖尿病、心脏病等
1=有
2=无
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23.
您每天的锻炼时间
请填写具体数字，无锻炼习惯填写0
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24.
您常用的锻炼方式有哪些
如：散步、太极拳、广场舞、慢跑、种花、种菜、种田、栽树等，可填写多种
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25.
您平时的主要兴趣爱好有哪些
请文字填写，如：下棋、书法、养花、打牌、看报、唱歌等，可填写多种
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26.
您每周用于兴趣爱好的时间
请填写具体数字，无则填写0
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27.
您每年用于兴趣爱好的总支出
含相关器材、课程、活动等费用，请填写具体数字，无则填写0
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28.
您每天使用手机的时长
约为多少小时
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29.
您每个月用手机或电脑网上购物次数
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30.
您每个月用手机或电脑网上购物金额
请填写具体数字
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31.
您每个月用手机或电脑网上购物主要是【多选题】
可多选，选择其他请注明
食物
衣服
洗刷日用品
玩具
工具
其他
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33.
您目前最需要的养老服务【多选题】
可多选，选择其它请注明
做饭
拖地
购物
医疗护理
陪着说话
带小猫小狗
陪同散步
其它
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