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留守儿童心理健康状况调查问卷
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您好，为更好地了解留守儿童的心理健康状况，为留守儿童的心理健康问题提供意见和建议。通过本次问卷，来进一步地分析当代留守儿童的心理健康问题，以达到解决问题的目的。本次问卷填答会严格地保护个人隐私，请您放心。希望您能真实准确填答，谢谢您的配合！
（注：在本调查问卷中，“留守儿童”除一般意义上的类别外，还包括虽然与父母住在一起，但父母早出晚归，与父母几乎无交流的儿童）
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年龄？
0~5岁
6~11岁
12~17岁
*
3.
你平时和谁一起生活？
爷爷奶奶（或者外公外婆）
哥哥姐姐
其他亲戚
*
4.
你和父母的关系怎么样？
很好
一般
很少沟通
几乎不沟通
*
5.
你对现在生活的满意程度
非常满意
比较满意
不太满意
非常不满意
*
6.
你认为你的性格是怎样的
开朗乐观
自卑内向
暴躁多变
抑郁消沉
*
7.
在学校你的朋友多吗
很多（三个以上）
一般（两个）
很少（一个）
没有
*
8.
你是否很在意别人对你的看法
很在意
一般
很少在意
无所谓
*
9.
遇到困难和烦恼时，你会
找朋友帮助
请师长帮助
运动调节
打游戏，听歌
摔东西，暴躁
哭泣害怕
*
10.
你是否觉得自己很棒
我很棒
一般
我比不上别人
我做什么都很差
*
11.
在学习生活上，你希望
【多选题】
能得到老师的关注，父母在身边陪伴
有很多朋友，可以和大家一起分享快乐
希望父母能赚很多钱，然后回家
希望获得自由，不被学校束缚
*
12.
在心理上，你对一些事情的看法
【多选题】
我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望
我要努力学习，将来改变自己的经济现状
社会、别人都很关心我，我将来也要回报他们
社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们
我总害怕被身边的人欺骗、欺负
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留守儿童心理健康状况调查问卷
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