家庭教育指导与心理辅导预约登记
问卷说明
“筑爱万家”家庭教育系列公益活动是由贵阳市妇女联合会联合贵阳市妇女儿童活动中心共同开办，旨在提升家长家庭教育素养、护航儿童青少年心理健康成长的全公益的社会服务。
本问卷是对您目前的家庭教育的困局和儿童心理健康方面的困扰所进行的咨询辅导前的基线了解。本问卷的所有信息仅用于为您匹配更适合的咨询师，我们会对信息严格保密，请您放心作答！
开始作答
手机扫描二维码答题
00:00:00
家庭教育指导与心理辅导预约登记
录音中...
*
1.
请问您是为谁进行预约？【单选题】
我是来访者本人
我是家长，为孩子预约
*
2.
您的姓名（请填写您的真实姓名）
*
3.
您的姓名是
男
女
*
4.
请选择您的出生年月日
*
5.
您目前的职业状态是？
在校学生【请在横线处注明就读阶段，如四年级、初一、大三、研一等】
政府机关、事业单位、公司（企业）领导/干部
政府机关、事业单位、公司（企业）一般职工、办事人员
医生、律师、教师等专业技术人员
商业与服务业人员（如售货员、中介、厨师、理发师、美容师等）
技术工人（如司机、水电工、机械修理工等）
普通工人（如搬运工、生产线工人等）
农民、牧民、渔民
个体工商户
无业、失业、下岗
退休
自由职业
其他（请在横线处注明）
*
6.
您目前主要面临哪些方面的困扰？（可多选）
【
最少
选择1项】
情绪问题（抑郁、焦虑、情绪波动大）
人际关系（职场、社交、恋爱）
家庭关系（原生家庭、婚姻情感）
职业发展与学业压力
睡眠障碍
个人成长探索
其他
*
7.
请简要描述您最想解决的一个问题，并说明该问题持续了多久。
*
8.
此前是否针对该问题接受过心理咨询或精神科诊疗？
【
最少
选择1项】
否，从未接受过
是，曾做过心理咨询
是，曾在医院精神科就诊
正在服用精神类药物
*
9.
请在下列说明你未来一周内方便进行辅导的所有时段
每周三一整天（有工作人员全天值班）
其他
*
10.
请填写您的联系方式，以便后续我们与你确认预约。
*
11.
请填写实际接受辅导的孩子姓名。
*
12.
孩子性别是？
男
女
*
13.
请选择孩子的出生年月日
*
14.
孩子目前就读的年级是？
幼儿园及学龄前
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初一（七年级）
初二（八年级）
初三（九年级）
高一
高二
高三
职高/中专/技校
大专/本科
研究生及以上
目前休学/辍学在家
其他（补充填空）
*
15.
孩子目前主要存在哪些方面的问题？（可多选）
【
最少
选择1项】
情绪问题（情绪低落、易怒、爱哭泣）
行为问题（沉迷网络、攻击行为、退缩）
学业问题（厌学、考试焦虑、注意力不集中）
人际交往（被霸凌、不敢社交、与同学冲突）
亲子冲突（不愿沟通、对抗父母）
睡眠或饮食异常
其他
*
16.
作为家长，您最担心孩子的一个表现是什么？该情况持续了多久？
*
17.
孩子此前是否接受过相关专业帮助
【
最少
选择1项】
否，从未接受过
是，学校心理老师干预过
是，曾在社会机构做过咨询
是，曾在医院确诊或服药
*
18.
请填写家长（您）的名字
*
19.
您希望的辅导安排是？
仅孩子进行辅导（需孩子知情同意）
仅家长进行家庭教育辅导
家长和孩子共同参与（家庭辅导）
由辅导师评估后决定
*
20.
请在下列说明您方便进行辅导的所有时段
每周三一整天（有工作人员全天值班）
其他
*
21.
请填写家长（您）的联系方式，以便后续我们与您确认。
评价对象得分
字体大小
家庭教育指导与心理辅导预约登记
复制
