社区老年人居家生活现状与养老服务需求调查问卷

尊敬的社区老年居民:

您好!我是重庆公共运输职业学院社区管理与服务专业大二学生,本次调查面向60周岁以上老年人填写,为进一步了解社区老年群体居家生活现状,精准掌握老年人养老服务诉求,助力社区完善养老便民服务设施、优化老年帮扶工作,特此开展本次问卷调查。本次问卷全程匿名保密,作答信息仅用于校内专业课程实践学习,不会泄露您任何个人信息,作答简单便捷,仅需五分钟即可完成,恳请您根据自身真实情况如实填写,感谢您的配合!

填写说明:所有题目均为单选题,请在符合自身情况的方框□内打√即可。

                           社区管理2401课题小组

                             20260622

一、基础人口信息
*
1.
您的性别:
男性
女性
*
2.
您的年龄区间:
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80周岁及以上
*
3.
您在本社区居住时长:
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
*
4.
您日常居住方式:
独自独居,无任何人同住
仅与老伴二人同住
和子女、孙辈同住
子女轮流陪护居住
护工同住/养老驿站暂住
其他
*
5.
您日常行动自理能力:
行动自如,生活完全自理,可独自外出办事采购
行动轻微不便,基础起居可独立完成,远途出行需陪同
行动中度受限,穿衣洗漱需少量协助,无法独自出门
行动重度受限,三餐、如厕、翻身均需要专人照料
长期卧床,完全丧失自主行动能力
其他
*
6.
您主要经济收入来源:
养老金/退休工资
子女固定赡养补贴
个人储蓄、零散务工收入
低保、高龄津贴等政府补助
房租、理财、亲友资助
其他
二、居家自理、健康与社交情况
*
7.
您能否独立做一日三餐:
完全可以自己做饭
简单餐食自理,复杂饭菜要人帮忙
只会热饭,没法完整做饭
基本不能做饭,靠他人送餐
完全无法开火做饭
其他
*
8.
洗澡、穿衣等个人清洁能否独立完成:
全程独立完成
仅洗澡需要协助,其余自理
少数时候需要他人帮忙
大部分清洁依靠别人照料
全部清洁事项都要人照顾
其他
*
9.
洗衣、扫地等家务能否独立处理:
全部家务自己完成
轻活自理,重活需帮忙
只能简单整理,洗衣拖地做不了
完全无法做家务
长期卧床,无能力打理家务
其他
*
10.
身体不适外出就医情况:
可独自去医院就诊
社区门诊独行,大医院需家人陪同
必须有人陪同才能看病
行动不便,极少外出就医
常年不能出门,只能等医生上门
其他
*
11.
定期体检频率:
每年1次及以上
每2-3年一次
3-5年一次
难受才检查,很少体检
从未体检
其他
*
12.
平日亲友上门探望频率:
每日有人陪伴
每周固定看望
每月几次上门
偶尔有人来
几乎无人探望
其他
*
13.
遇到急事找人帮忙是否方便:
能快速找到邻里亲友
只能联系子女,邻居不便求助
找人帮忙等待时间久,多有不便
身边无人,只能电话求助远方亲人
很难找到可以求助的人
其他
三、社区养老服务需求调研
*
14.
社区食堂/送餐助餐服务需求:
迫切需要,每日都要用
有需求,每周3次以上
一般,仅周末、身体不适时需要
需求很小,仅应急使用
完全不需要,自己能解决饮食
其他
*
15.
上门保洁、洗衣家政服务需求:
迫切需要,每周都要上门
有需求,每两周一次家政
一般,仅换季大扫除需要
需求很小,只临时找人干重活
完全不需要,家务自己打理
其他
*
16.
上门测血压、问诊康复健康服务需求:
迫切需要,希望每周医护上门
有需求,每月2-3次上门问诊
一般,不舒服才预约上门
需求很小,自行去社区诊室
完全不需要,直接去医院就医
其他
*
17.
老年歌舞、棋牌、手工文体活动需求:
迫切需要,希望每天有活动
有需求,每周参与2次以上
一般,感兴趣才参加
需求很小,偶尔围观不参与
完全不需要,不爱集体活动
其他
*
18.
手机教学、防诈骗科普课堂需求:
迫切需要,想要定期手把手教学
有需求,每月参加一次科普课
一般,有难题时才想学
需求很小,只听反诈宣讲不学手机
完全不需要,不学也不用
其他
*
19.
您对社区现有老年休闲设施满意度:
非常满意,设施齐全好用
比较满意,设施基本够用
一般,设施数量偏少
不太满意,设施老旧破损
非常不满意,无专用老年设施
其他
*
20.
您晚年首选养老方式:
居家依靠家人养老
居家+社区上门服务养老
社区日间照料中心养老
专业养老院集中养老
子女轮流赡养养老
其他
问卷星提供技术支持
举报