老年人慢性病健康信息收集与管理

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
请选择城市:
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
您的年龄段：
41~50
51~60
60以上
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6.
民族
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7.
血型
A
B
C
AB
O
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8.
文化程度:
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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9.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
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10.
职业
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11.
收入
无固定收入
1000以内
1000-2000
2000-3000
3000-4000
5000及以上
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12.
您目前是否能自主完成日常活动（如穿衣、吃饭、如厕、洗澡等）？【多选题】
完全能自理
安分需要协助
完全需要他人照顾
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13.
您是否患有以下慢性病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
脑梗死
慢性支气管炎
其他
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14.
您的高血压/冠心病病史有多少年
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15.
您的直系亲属中是否有高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史？
是
否
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16.
（1）主食类型：【多选题】
以米面为主
搭配粗粮
其他
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17.
肉类摄入【多选题】
几乎不吃
偶尔吃
经常吃肥肉/油腻食物
偏好瘦肉/清淡饮食
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18.
4. 您的睡眠情况
睡眠良好（每天7-8小时）
入睡困难
易醒/早醒
失眠，睡眠不足4小时
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19.
你是否有不良嗜好【多选题】
吸烟
喝酒
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20.
你的锻炼情况
几乎不运动
偶尔散步
每周运动1-3次
每周运动3次以上
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21.
您近一个月的情绪状态
心情平和，
情绪稳定
偶尔烦躁／低落
经常脾气暴躁
长期情绪低落、不愿与人交流
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22.
体重，身高
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