精神卫生自评量表 (SAS)

尊敬的病员同志:
您好！ 首先感谢您对我院的信任并选择我院就医，为更好的评估您的身心情况,促进您的身心健康。请您根据过去一周的状况，回答是否存在下列描述的状况和频率，并选择与您相符合的选项，对您的信息我们将会严格保密，谢谢！
一、基本信息
1.姓 名:
2.性 别:
3.年 龄:
4.学 历:
5.已婚or未婚:
6.发病时间（没有请填无）:
二、SAS量表部分
*
1.我觉得比平常容易紧张或着急
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
2.我无缘无故地感到害怕
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
4.我觉得我可能将要发疯
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
5.我觉得一切都好，也不会发生什么不幸
A.绝大部分时间发生
B.大部分时间发生
C.有时
D.没有或偶尔
*
6.我手脚发抖打颤
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
8.我感觉容易衰弱和疲乏
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着
A.绝大部分时间发生
B.大部分时间发生
C.有时
D.没有或偶尔
*
10.我觉得心跳很快
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
13.我呼气吸气都感到很容易
A.绝大部分时间发生
B.大部分时间发生
C.有时
D.没有或偶尔
*
14.我的手脚麻木和刺痛
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
16.我常常要小便
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
17.我的手常常是干燥温暖的
A.绝大部分时间发生
B.大部分时间发生
C.有时
D.没有或偶尔
*
18.我脸红发热
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
*
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
A.绝大部分时间发生
B.大部分时间发生
C.有时
D.没有或偶尔
*
20.我做恶梦
A.没有或偶尔
B.有时
C.大部分时间发生
D.绝大部分时间发生
问卷星提供技术支持
举报