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进才繁荣实验中学初三（5）班暑期家访学生家庭情况调查问卷
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尊敬的各位家长：
您好！初三是孩子初中学习中最关键的一年，为全面了解每位学生的家庭成长环境、学习状态、性格特点，搭建高效的家校沟通桥梁，精准助力孩子初三的成长，本次新学期家访特开展家庭情况调研。问卷信息仅用于班级教育管理、家校沟通，严格保密，绝不外泄。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
详细家庭住址（精确到门牌号）
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4.
常住家庭成员
父母同住
单亲陪伴
祖辈陪伴
三代同堂
重组家庭
其他
5.
家庭主要监护人（写与孩子关系，如：父亲）：
电话：
其他监护人：
电话：
*
*
6.
方便家访的时间
周末
周一到周五
其他
*
7.
家长最高学历
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
8.
家长职业
父亲：
母亲：
*
*
9.
日常陪伴孩子时长：
全天陪伴
下班后晚间陪伴
仅周末陪伴
长期无人陪伴
*
10.
孩子是否有独立书房／书桌？
有
无
*
11.
家庭教育氛围
民主沟通、氛围融洽
管教严格、偏严肃
宽松自由、较少约束
沟通较少
*
12.
是否重视孩子初三学业及升学规划？
非常重视
一般
顺其自然
*
13.
孩子初二阶段整体学习基础
优秀
中等偏上
中等
薄弱
14.
孩子优势学科：
薄弱短板学科：
*
*
15.
孩子日常是否主动完成作业？
完全自主
需要督促
经常拖延
*
16.
孩子对待初三升学的态度
主动上进、有目标
心态平稳、跟随节奏
消极懈怠、无动力
*
17.
孩子性格特点
开朗外向
文静内向
慢热腼腆
独立要强
自卑敏感
叛逆倔强
其他
*
18.
是否善于和同学老师沟通？
善于沟通
被动社交
孤僻寡言
*
19.
是否存在失眠、焦虑、厌学、情绪低落等情况？
无
偶尔
经常
*
20.
是否沉迷手机、平板、游戏、短视频？
无
轻微
比较严重
*
21.
兴趣爱好／特长：
*
22.
有无过敏史、慢性疾病：
*
23.
家长希望老师重点关注孩子的哪些方面？（可多选）
【多选题】
学习成绩提升
学习习惯纠正
心态情绪疏导
人际交往问题
纪律行为管理
自信心培养
升学规划指导
其他
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24.
家庭教育中遇到的最大困惑：
*
25.
对班级管理、老师教学、家校工作的建议与期待：
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