一年级新生心理健康问卷

尊敬的家长朋友们:

       您好!

       为了解您的孩子入学初期的心理适应情况,以便提供及时、科学的关注。我们特别设计了本次调查问卷。请您抽出几分钟时间,根据孩子近期的实际行为和感受,选择最符合的选项。答案无对错之分,真实最重要。学校郑重承诺:问卷信息将完全保密,仅用于心理健康教育工作,不做其他用途。

一、学生个人信息概况
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
*
3.
班级
一(1)班
一(2)班
一(3)班
一(4)班
*
4.
出生年月
*
5.
民族
*
6.
家长电话
*
7.
家庭住址
*
8.
学生兴趣爱好
*
9.
学生的健康状况
良好
偶有小病小痛
存在需要学校关注的健康问题
*
10.
学生是否存在身体特殊情况?(肢体、视力、听力等)
*
11.
学生是否为独生子女?
二、家庭状况
12.
学生父母健康程度(填写:良好、一般、存在需要关注的健康问题)*
父亲:母亲:
13.
学生父亲接受教育程度【多选题】
高中及以下
大专
本科
研究生及以上
*
14.
学生母亲接受教育程度【多选题】
高中及以下
大专
本科
研究生及以上
*
15.
家庭氛围
和睦融洽
平淡一般
紧张冷淡
*
16.
家庭结构【多选题】
完整家庭
单亲家庭
重组家庭
其他
*
17.
家庭教养方式【多选题】
沟通管教,尊重孩子想法
要求严格,多命令管教
较少陪伴,疏于管教
比较纵容,较少约束
三、生活状况
*
18.
过去一年里您的孩子是否经历以下情况?(至少选择一项)最少选择1项】
家庭成员健康状况变化
家庭结构发生变化(如搬家、亲人分离等)
与家人、老师、朋友沟通出现困难
学习压力较大
经历了让我感到不安的事情
以上都没有
不愿意透露
*
19.
困惑与烦恼(没有填无)【多选题】
学生的
家长的
问卷星提供技术支持
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