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启东市人民医院静脉血栓栓塞症(VTE)检查表
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欢迎使用本问卷。请根据科室在VTE评估与预防措施执行中的实际情况,逐项核对并填写以下信息。本问卷旨在监控各环节的规范性与完整性。
*
1.
检查基本信息
病区:
病区:
病历号:
病历号:
检查日期:
检查日期:
检查人员:
检查人员:
*
2.
请选择本次检查涉及的时间节点
【多选题】
入院时
手术或操作前
手术或操作后
转科后
出院时
*
3.
入院时检查项目完成情况
是
否
不适用
护理评估
护理评估
医生评估
医生评估
医护双方签字
医护双方签字
医护评分一致
医护评分一致
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
VTE评估医嘱已下达
VTE评估医嘱已下达
首次病程血栓评估情况
首次病程血栓评估情况
首次病程出血风险情况
首次病程出血风险情况
首次病程预防措施
首次病程预防措施
*
4.
入院时风险分级
低危
中危
高危
*
5.
入院时预防医嘱与执行措施
【
最少
选择1项】
物理预防:弹力袜
物理预防:空气压缩泵
药物预防
*
6.
入院时中高危预防医嘱是否下达
是
否
不适用
*
7.
入院时VTE预防知情同意书已签署
是
否
不适用
*
8.
手术或操作前检查项目完成情况
是
否
不适用
护理评估
护理评估
医生评估
医生评估
医护双方签字
医护双方签字
医护评分一致
医护评分一致
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
VTE评估医嘱已下达
VTE评估医嘱已下达
术前小结血栓评估情况
术前小结血栓评估情况
术前小结出血风险情况
术前小结出血风险情况
术前小结预防措施
术前小结预防措施
*
9.
手术或操作前风险分级
低危
中危
高危
*
10.
手术或操作前预防医嘱与执行措施
【
最少
选择1项】
物理预防:弹力袜
物理预防:空气压缩泵
药物预防
*
11.
手术或操作前中高危预防医嘱是否下达
是
否
不适用
*
12.
手术或操作前VTE预防知情同意书(风险升级时)已签署
是
否
不适用
*
13.
手术或操作后检查项目完成情况
是
否
不适用
护理评估
护理评估
医生评估
医生评估
医护双方签字
医护双方签字
医护评分一致
医护评分一致
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
VTE评估医嘱已下达
VTE评估医嘱已下达
术后首次病程血栓评估情况
术后首次病程血栓评估情况
术后首次病程出血风险情况
术后首次病程出血风险情况
术后首次病程预防措施
术后首次病程预防措施
*
14.
手术或操作后风险分级
低危
中危
高危
*
15.
手术或操作后预防医嘱与执行措施
【
最少
选择1项】
物理预防:弹力袜
物理预防:空气压缩泵
药物预防
*
16.
手术或操作后中高危预防医嘱是否下达
是
否
不适用
*
17.
手术或操作后VTE预防知情同意书(风险升级时)已签署
是
否
不适用
*
18.
转科后检查项目完成情况
是
否
不适用
护理评估
护理评估
医生评估
医生评估
医护双方签字
医护双方签字
医护评分一致
医护评分一致
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
VTE评估医嘱已下达
VTE评估医嘱已下达
转入记录血栓评估情况
转入记录血栓评估情况
转入记录出血风险情况
转入记录出血风险情况
转入记录预防措施
转入记录预防措施
*
19.
转科后风险分级
低危
中危
高危
*
20.
转科后预防医嘱与执行措施
【
最少
选择1项】
物理预防:弹力袜
物理预防:空气压缩泵
药物预防
*
21.
转科后中高危预防医嘱是否下达
是
否
不适用
*
22.
转科后VTE预防知情同意书(风险升级时)已签署
是
否
不适用
*
23.
出院时检查项目完成情况
是
否
不适用
护理评估
护理评估
医生评估
医生评估
医护双方签字
医护双方签字
医护评分一致
医护评分一致
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印医生VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
打印护理VTE评估表及出血风险评估表
VTE评估医嘱已下达
VTE评估医嘱已下达
出院记录血栓评估情况
出院记录血栓评估情况
出院记录出血风险情况
出院记录出血风险情况
出院记录预防措施
出院记录预防措施
*
24.
出院时风险分级
低危
中危
高危
*
25.
出院时预防医嘱与执行措施
【
最少
选择1项】
物理预防:弹力袜
物理预防:空气压缩泵
药物预防
*
26.
出院时中高危预防医嘱是否下达
是
否
不适用
*
27.
出院时VTE预防知情同意书(风险升级时)已签署
是
否
不适用
*
28.
出院录中高危患者是否有服用抗凝药随访告知
是
否
不适用
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