701女生hpv疫苗调查表

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1.
学号（只写数字）
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2.
姓名
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3.
身份证号
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4.
出生日期（2013-1-1）
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5.
年龄（只写数字）
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6.
监护人姓名
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7.
联系电话
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8.
既往HPV疫苗接种情况
有
无
9.
本次是否接种免费HPV疫苗
是
否
10.
既往无HPV疫苗接种史而本次不接种免费疫苗的原因
有接种禁忌
拟接种自费HPV疫苗
其他
11.
本次拟接种自费HPV疫苗（1=国产二价，2=进口二价，3=进口四价，4=进口九价:4）
国产二价
进口二价
进口四价
进口九价
12.
备注
已接种同学写明情况，“例如：2025.8.25日于大沥医院接种一针玉溪沃森国产二价疫苗”
不接种的同学写明情况：因什么疾病或者禁忌不能接种
未接种且无特殊原因要放弃接种的同学请输入：“放弃本次接种免费和自费疫苗”
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