农村失能老人照顾者社会支持状况调查问卷

一、照顾者基本信息
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1.
第1题：您的性别是？
A. 男
B. 女
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2.
第2题：您的年龄是？
A. 18-30岁
B. 31-45岁
C. 46-55岁
D. 56-65岁
E. 66岁及以上
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3.
第3题：您的婚姻状况是？
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
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4.
第4题：您与被照顾者的关系是？
A. 配偶
B. 子女
C. 儿媳/女婿
D. 孙辈
E. 其他亲属
F. 非亲属
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5.
第5题：您的文化程度是？
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
二、照护状况
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6.
第6题：您每天照顾老人的平均时长约为？
A. 4小时以下
B. 4-8小时
C. 8-12小时
D. 12小时以上
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7.
第7题：您连续照顾老人的时间是？
A. 不足1年
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
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8.
第8题：您日常为老人提供哪些方面的照护？（可多选）【多选题】
A. 日常生活照料（进食、穿衣、洗漱、如厕等）
B. 医疗护理（服药管理、伤口换药、康复训练等）
C. 精神陪伴与心理支持
D. 外出陪同与代办事宜
E. 以上全部
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9.
第9题：您是否因照护工作而减少了工作或劳动时间？
A. 是，完全停止工作
B. 是，大幅减少工作
C. 是，略微减少
D. 否，无影响
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10.
第10题：您是否有其他家庭成员共同分担照护责任？
A. 无，独自承担
B. 有1人分担
C. 有2人及以上分担
三、照顾者社会支持现状
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11.
第11题：您是否从家庭成员处获得照护方面的帮助或情感支持？
A. 经常获得
B. 有时获得
C. 偶尔获得
D. 从未获得
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12.
第12题：您获得过来自亲戚、朋友或邻居的帮助吗？（可多选）【多选题】
A. 经济资助
B. 临时替换照护
C. 情感慰藉与倾听
D. 照护信息与建议
E. 从未获得任何帮助
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13.
第13题：您所在的村/社区提供以下哪些服务？（可多选）【多选题】
A. 日间照料中心
B. 上门护理服务
C. 照顾者培训
D. 心理疏导服务
E. 无任何相关服务
F. 不清楚
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14.
第14题：您对政府针对失能老人或其照顾者的相关补贴或扶持政策的了解程度是？
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 听说过但不清楚
D. 完全不了解
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15.
第15题：您或您照顾的老人享受过以下哪些政府支持？（可多选）【多选题】
A. 残疾人“两项补贴”（困难残疾人生活补贴/重度残疾人护理补贴）
B. 城乡居民基本医疗保险报销
C. 长期护理保险
D. 低保或临时救助
E. 从未享受过任何政策支持
F. 不清楚有哪些政策
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16.
第16题：当您感到照护压力过大时，您通常会向谁倾诉或寻求帮助？（可多选）【多选题】
A. 配偶
B. 子女或其他家人
C. 亲戚朋友
D. 村干部
E. 社工或志愿者
F. 无人可诉，独自承受
四、照顾者心理感受与需求
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17.
第17题：您在照护过程中是否经常感到以下情况？（可多选）【多选题】
A. 身心俱疲，负担很重
B. 焦虑或情绪低落
C. 睡眠质量下降
D. 担心自己照护能力不足
E. 以上均没有
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18.
第18题：您对目前所获得的社会支持（含家庭、社区、政府各方面）的总体满意程度为？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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19.
第19题：您在照护过程中最需要以下哪些方面的支持？（可多选，）【请选择3项】
A. 经济补贴或资金支持
B. 专业的照护技能培训
C. 心理疏导与情绪调节
D. 临时替代照护服务（让照顾者得以休息）
E. 照护相关的医疗资源与信息
F. 来自家人或他人的情感关怀
G. 被照顾者康复效果的改善
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20.
第20题：您是否愿意接受来自社工或专业人员的帮助？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 非常不愿意
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