老年人失眠情况及需求调查问卷
问卷说明
您好！我们正在进行一项老年人睡眠健康的科研调查，旨在了解65岁以上老年人的睡眠质量、失眠情况及改善需求，为制定老年睡眠健康服务政策提供科学依据。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，个人信息严格保密。您的参与完全自愿，可随时退出，不会对您的任何权益产生影响。感谢您的信任与配合！
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老年人失眠情况及需求调查问卷
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1.
您是否同意参与问卷调查？
是（继续）
否（结束调查，致谢）
第一部分：人口学与社会经济特征
*
2.
您的实际年龄
仅输入数字，不要写岁
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3.
您的性别
男
女
*
4.
您的民族
汉族
回族
满族
蒙古族
其他
*
5.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
您的婚姻状况
已婚（配偶健在且同住）
已婚（分居两地）
丧偶
离异
未婚
*
7.
您目前的居住状况
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与子女及孙辈同住
养老机构/老年公寓
*
8.
您每月可支配收入约为（含退休金、子女赡养、政府补贴等）
＜1000元
1000-1999元
2000-2999元
3000-4999元
≥5000元
*
9.
您的医疗保障类型
城镇职工医保
城乡居民医保
商业健康保险
自费（无任何医保）
第二部分：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）——完整版 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）由美国匹兹堡大学Buysse博士于1989年编制，是目前国际公认的睡眠质量评估金标准。本部分共19题，涵盖睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠障碍、助眠药物、日间功能障碍7个维度，总分范围0-21分，PSQI总分≥8分判定为睡眠障碍（可作为本研究的失眠判定标准）。 指导语： 以下问题询问您过去1个月内的睡眠习惯和睡眠质量。请您根据实际感受，选择最符合的选项或填写具体数值。
10.
您晚上通常几点上床睡觉？
时 （按24小时制，如22:30）
*
*
11.
您从上床到入睡通常需要多少分钟
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
*
12.
您每夜实际睡眠时长约为多少小时？（注意：不是卧床时间，是真正睡着的时长）
＞7小时
6-7小时
5-6小时
＜5小时
13.
您早上通常几点起床？
时
*
*
14.
您有多少次因夜间醒来或早醒而睡不好（过去1个月内）
从未发生
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
15.
您有多少次因起夜上厕所而中断睡眠（过去1个月内）
从未发生
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
16.
您有多少次因呼吸不畅、打鼾或咳嗽而睡不好（过去1个月内）
从未发生
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
17.
您有多少次因身体疼痛不适（如腰腿痛、头痛、关节痛）而睡不好（过去1个月内）
从未发生
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
18.
您有多少次因做噩梦或心情烦躁而睡不好（过去1个月内）
从未发生
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
19.
您有多少次因环境因素（如噪音、光线太亮、温度不适）而睡不好（过去1个月内）
从未发生
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
20.
您有多少次因其他原因而睡不好（过去1个月内）
从未发生
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
21.
如果您选择其他原因，请在此注明，若没有请填写“无”
*
22.
您服用药物（包括西药安眠药、中成药、助眠中药汤剂）帮助睡眠的频率（过去1个月内）
从未使用
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
23.
您有多少次在白天活动时（如吃饭、与人交谈、坐着休息）出现打瞌睡或困倦（过去1个月内）
从未发生
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
24.
过去1个月，您觉得保持足够精力完成日常活动（如家务、购物、散步）有多大困难
毫无困难
较小困难
较大困难
非常困难
*
25.
您如何评价自己过去1个月的整体睡眠质量
非常好
比较好
比较差
非常差
第三部分：失眠影响因素深度调查
*
26.
您是否已被医生明确诊断患有以下慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺病
关节炎/骨质疏松
前列腺增生
抑郁症/焦虑症
脑卒中
帕金森病
无慢性病
其他
*
27.
过去2周，您是否感到心情低落、沮丧或对未来绝望
完全不会
有几天这样
一半以上天数
几乎每天
*
28.
过去2周，您是否感到紧张、担心或坐立不安
完全不会
有几天这样
一半以上天数
几乎每天
*
29.
您是否有白天午睡的习惯
从不午睡
偶尔（＜3次/周）
经常（≥3次/周）
*
30.
如果您选择经常午睡，请填写每次大约多少分钟，若没有请填“无”
*
31.
您是否在下午4点后饮用浓茶、咖啡或功能性饮料
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（≥3次/周）
*
32.
您睡前1小时最主要从事的活动是
看电视/刷手机
听广播/听戏
做轻微家务
散步
静坐/闭目养神
阅读
其他
*
33.
您是否因担心自己睡不好而产生焦虑情绪
从不
偶尔
经常
总是
*
34.
您每周与子女、亲友面对面交流或通电话的次数约为
每天都有
每周2-6次
每周约1次
几乎没有
*
35.
您对目前居住环境的安静程度是否满意
非常安静，很满意
基本安静，偶尔有噪音
比较嘈杂，影响睡眠
非常嘈杂，难以忍受
第四部分：睡眠健康需求评估——专题模块 本部分旨在全面了解您在改善睡眠方面的真实需求和偏好，为设计更符合老年人实际需要的睡眠健康服务提供依据。答案无对错，请按真实想法作答。
*
36.
您是否希望获得科学可靠的助眠知识（如睡眠卫生、饮食调理、放松技巧等）
非常希望
比较希望
一般
不太希望
完全不需要
*
37.
您最想了解哪方面的助眠知识？请选择您最感兴趣的3项
【请选择3项】
哪些食物/食疗有助于睡眠
什么样的运动有助于睡眠
安眠药的正确使用与安全性
中医调理方法（如穴位按摩、艾灸）
如何调节睡前的紧张焦虑情绪
如何布置有利于睡眠的环境（光线、温度、声音）
白天如何安排活动以改善夜间睡眠
其他
*
38.
您目前通过哪些渠道获取睡眠相关信息
【多选题】
电视/广播健康节目
微信朋友圈/短视频平台
子女或家人转述
社区宣传栏/健康讲座
医院就诊时医生告知
书报杂志
基本不获取
其他
*
39.
您是否曾因失眠问题主动到医疗机构就诊
是
否
*
40.
您就诊的机构类型是
【多选题】
三甲医院神经内科
三甲医院精神科/心理科
三甲医院中医科/睡眠门诊
社区卫生服务中心
私人诊所/药店坐堂医
其他
*
41.
您对就诊效果的总体满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
42.
您未就医的最主要原因是
认为失眠不是病，忍忍就好
担心安眠药成瘾或副作用
不知道该挂哪个科、找哪个医生
行动不便、无人陪同前往
经济负担重，怕花钱
以前看过但效果不好，不想再试
其他
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43.
如果社区或医院提供以下助眠服务，您最愿意接受的是哪3项，请选择3项
【请选择3项】
口服西药安眠药（遵医嘱）
中草药汤剂/中成药调理
针灸、推拿、足浴等中医外治法
认知行为指导（如睡眠限制、刺激控制疗法）
冥想/正念/放松训练（音频或面授）
光照疗法（在特定时间晒太阳）
八段锦、太极拳等传统运动指导
智能手环/睡眠监测仪等设备使用指导
助眠音乐/白噪音
药膳食疗方（如安神粥、助眠茶）
*
44.
对于改善睡眠的服务，您可接受的支付意愿是？（假设服务有效、安全、方便）
希望完全免费
愿意支付少量费用（如＜100元/次）
愿意支付中等费用（100-300元/次）
愿意支付较高费用（＞300元/次）
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45.
您最信任从哪个渠道获取睡眠健康指导
三甲医院专科医生
社区卫生服务中心的家庭医生
有资质的中医师
心理咨询师
家人或朋友的经验分享
电视/广播养生节目中的专家
网络健康科普博主/短视频
其他
第五部分：开放性问题
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46.
关于您的睡眠困扰，您最想对医生或家人说的一句话是什么
*
47.
您认为社区或政府最应该为您做一件什么事来帮助您睡得更好
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