兵团第十二师“托幼老一体化”服务需求调查问卷
（老年人需求）
问卷说明
尊敬的第十二师职工、居民朋友:
您好！为更好服务我师职工群众，解决老年人照护难题，我们正筹划探索老年人服务优化提升方案，为60岁及以上老年人提供日间照料、上门服务、陪诊、陪伴、康复护理、文化娱乐等融合服务。本问卷旨在了解您的真实需求和想法，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密。感谢您的支持！
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兵团第十二师“托幼老一体化”服务需求调查问卷
（老年人需求）
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第一部分:甄别与基本信息
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1.您目前是否在新疆生产建设兵团第十二师工作或长期居住?
是
否（请终止填写）
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2.您与老人的居住关系是?
同住（同一屋檐下）
不同住但在同一连队 / 社区
不同住且不在同一连队 / 社区
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3.您的性别:
男
女
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4.您的年龄区间:
20-30 岁
31-40 岁
41-50 岁
51-60 岁
61 岁及以上
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5.您的职业类型:
机关事业单位职工
企业职工
连队职工
个体经营者
自由职业者
退休人员
其他
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6.您家庭月均收入水平:
5000 元及以下
5001-8000 元
8001-12000 元
12001-20000 元
20001 元及以上
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第二部分:老年人照护现状与痛点
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1.您家庭目前照护 60 岁及以上老年人的主要承担者是?
【多选题】
子女本人
配偶
其他亲属
专职护工
养老机构
老年人自理
其他
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2.您在照护老年人过程中遇到的主要困难是?
【多选题】
无人陪伴（工作繁忙 / 异地居住）
老年人日常起居需协助
老年人就医不便（挂号、陪同检查等）
缺乏专业康复护理知识
老年人精神孤独
养老服务资源不足
其他
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3.您是否因照护老年人，影响了工作或正常生活安排?
严重影响
一定影响
轻微影响
无影响
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第三部分:老年人服务核心需求（老人指 60 岁及以上长辈）
（一）日间照料服务需求
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1.您是否有老人日间照料服务需求?
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
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老人情况:
60-70 岁
71-80 岁
81 岁以上
失能老人
半失能老人
认知障碍老人
独居老人 可多选）
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若有日间照料需求，您希望的照料时长类型是?
【多选题】
半天照料（上午 / 下午，可指定时段）
全天照料（8:00-18:00，含午休）
临时照料（突发情况短期托管，如子女加班 / 就医）
周末照料
节假日照料
短期驻留照料（1-7 天，如子女出差）
其他________（请注明）
*
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2.您期望日间照料包含的基础照料服务?
【多选题】
个人清洁护理（洗漱、理发、剪指甲、剃须）
衣物洗涤与整理
起居协助（起床、穿衣、如厕、上下床）
室内活动陪同（散步、久坐陪伴）
用药提醒与协助服用
日常健康监测（血压、血糖、心率记录）
情绪观察与简单疏导
其他________（请注明）
*
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3.您期望日间照料包含的餐饮服务?
【多选题】
不需要
仅午餐
午餐+晚餐
三餐+加餐（点心、水果、营养粥品、睡前牛奶）
特殊饮食定制（低糖、低盐、低脂、软烂、清真、糖尿病餐、流食 / 半流食等，可注明）
送餐上门服务
助餐服务（协助喂食）
其他________（请注明）
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4.您希望老年大学相关内容包含?
【多选题】
智能手机使用教学（微信、支付、视频通话、线上挂号）
健康养生知识讲座（慢病管理、合理用药、中医保健）
书法、绘画课程
棋牌类兴趣活动（象棋、麻将、桥牌、围棋）
合唱、舞蹈课程（广场舞、民族舞、太极、健步走）
手工制作（编织、剪纸、陶艺、串珠）
园艺种植（盆栽、蔬菜种植、花卉养护）
防诈骗知识宣传（电信诈骗、保健品诈骗防范）
法律常识普及（遗嘱订立、权益保护）
历史文化分享（经典诵读、地方民俗）
其他________（请注明）
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5.您是否需要日常上门类服务?
【多选题】
不需要
上门保洁（全屋清洁 / 厨房清洁 / 卫生间清洁）
衣物洗涤（普通洗涤 / 干洗 / 被褥清洗）
理发、剪指甲、剃须上门服务
居家护理（测血压、血糖、简单伤口处理、导尿管护理、压疮预防）
上门送餐
家电维修、水电检修
管道疏通
代购生活用品 / 药品
文件代读与协助办理（社保、医保相关）
其他________（请注明）
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6.您能接受的老人日间照料月均费用区间（不含上门服务）?
1000 元及以下
1001-2000 元
2001-3000 元
3001-5000 元
5001-8000 元
8000 元以上
可根据服务内容 / 老人身体状况协商
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7.您能接受的老人日常上门类服务单次费用区间?
50 元及以下
51-100 元
101-150 元
151-200 元
201-300 元
300 元以上
按服务类型 / 难度定价
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（二）陪诊师服务需求
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1.您是否需要老人专属陪诊师服务?
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
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2.若需要陪诊师服务，您希望包含的具体内容?
【多选题】
提前挂号、取号（含线上预约、代抢号）
就医前准备（整理病历、检查报告、药品清单）
就医全程陪同（搀扶、轮椅协助、上下楼协助）
协助与医生沟通病情（整理病史、传递诉求、记录医嘱）
协助完成各项检查（缴费、排队、取报告、预约复查）
取药并告知用药注意事项（剂量、禁忌、服用时间）
急诊陪同（24 小时响应、夜间就医陪同）
异地就医陪同与行程安排（订票、住宿协调、接送站）
就医记录整理与反馈（向家属同步病情）
协助办理住院 / 出院手续
其他________（请注明）
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3.您对老人陪诊师的核心要求是?
【多选题】
具备医疗 / 护理相关资质（护士证、护工证等）
有 3 年以上老人陪诊 / 护理经验
耐心细致、有责任心、有同理心
熟悉本地重点医院流程（三甲医院优先）
严格保护老人隐私
体力较好、能协助搀扶 / 推轮椅 / 搬运物品
会双语（汉语 + 少数民族语言 / 方言，可注明语种）
了解老年常见病护理知识（高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）
擅长安抚老人情绪（缓解就医焦虑）
具备应急处理能力（如突发晕厥、呼吸困难初步应对）
其他________（请注明）
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4.您希望陪诊师的服务时长选择?
【多选题】
单次 2 小时内
单次 2-4 小时
单次 4-6 小时
全天服务
按需预约（临时应急服务）
固定时段服务（如慢病复诊周期，可注明频次）
夜间急诊陪同
多日连续陪诊（如住院期间）
其他________（请注明）
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5.您能接受的老人陪诊师单次服务费用区间?
50 元及以下
51-100 元
101-150 元
151-200 元
201-300 元
300 元以上
异地就医可额外支付交通 / 住宿补贴
可根据服务难度 / 老人身体状况协商
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（三）陪伴师服务需求
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1.您是否需要老人专属陪伴师服务?
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
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2.若需要陪伴师服务，您希望包含的具体内容?
【多选题】
日常聊天解闷（倾听心声、回忆往事、时政新闻分享）
陪同散步、购物、逛公园、菜市场
协助进行兴趣活动（养花、下棋、书法、戏曲欣赏、乐器演奏）
精神慰藉（缓解孤独感、情绪疏导、心理支持）
安全看护（防止跌倒、走失、居家安全隐患排查、紧急呼叫协助）
陪同参加社区活动 / 老年社交（广场舞、合唱团、棋牌社）
协助读报、看视频、听广播、操作智能设备（手机、电视、平板）
协助购买生活用品、药品、代取快递
陪同探亲访友、短途出行
协助记录生活琐事（纪念日提醒、待办事项）
其他________（请注明）
*
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3.您对老人陪伴师的核心要求是?
【多选题】
有 3 年以上老人陪伴 / 护理经验
性格温和、有耐心、有亲和力、善于倾听
身心健康、无不良记录（提供体检证明，含传染病筛查）
了解老年心理特点与沟通技巧
擅长应急处理（如突发疾病初步应对、跌倒处理、紧急呼叫）
会双语（汉语 + 少数民族语言 / 方言，可注明语种）
尊重老人生活习惯、宗教信仰与个人意愿
有良好的职业素养（不随意评判、不泄露隐私）
具备基础急救知识（心肺复苏、止血包扎）
时间观念强、准时守信
其他________（请注明）
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4.您希望陪伴师的服务时长选择?
【多选题】
单次 2 小时内
单次 2-4 小时
单次 4-6 小时
全天服务
按需预约（临时服务）
固定时段服务（如每周 2-3 次，可注明频次）
夜间陪伴看护（如独居老人夜间照料）
短期连续陪伴（1-7 天，如子女出差）
其他________（请注明）
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5.您能接受的老人陪伴师每小时服务费用区间?
30 元及以下
31-50 元
51-80 元
81-100 元
101-150 元
150 元以上
可根据服务难度 / 老人身体状况协商
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（四）老人康复护理服务需求
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1.您是否需要老人康复护理服务（针对术后 / 慢病康复，如肢体康复训练、康复按摩等）?
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
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2.若需要康复护理服务，您希望包含的具体内容?
【多选题】
肢体功能康复训练（关节活动、肌力训练、行走训练）
康复按摩（全身按摩、局部推拿、穴位按摩）
语言功能康复训练（针对中风后失语等情况）
吞咽功能训练
康复器械使用指导
居家康复环境布置建议
其他________（请注明）
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3.您对老人康复护理服务的核心要求?
【多选题】
具备康复治疗师 / 专业护理资质
有 2 年以上老年康复护理经验
熟悉老年常见康复病种护理（中风、骨折术后、帕金森等）
耐心细致、动作轻柔
能制定个性化康复计划
其他________（请注明）
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4.您能接受的老人康复护理服务每小时费用区间?
80 元及以下
81-120 元
121-150 元
151-200 元
200 元以上
可根据康复难度协商
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第四部分:意见与建议
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1.您对老年人日间照料、上门服务、陪诊、陪伴、康复护理等服务还有其他需求或建议?
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2.您对老年大学、文化娱乐、精神慰藉等服务还有其他期待或补充?
再次感谢您的参与和支持！祝您生活愉快！
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