双流区基层医疗机构全科师资信息收集表

区全科质控中心为了解辖区内全科师资情况，请各基层医疗机构如实填写本单位有效期内的全科师资信息。
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1.
机构名称
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2.
师资姓名
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3.
性别
男
女
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4.
身份证号码
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5.
学历
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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6.
专业
全科（临床医学）
全科（中医、中西医结合）
护理
公共卫生（公卫医师）
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7.
职称
中级
副高
正高
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8.
取得证书时间
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9.
发证机构
四川省全科医师培训中心
中国医师协会
其他（请填写详细发证机构）
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10.
基层工作年限
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11.
联系方式
问卷星提供技术支持
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