小古村老年人休闲活动与身心健康调查

我们是惠州卫生职业技术学院的学生,正在开展一项关于农村老年人休闲活动与身心健康的调查,想了解您平时怎么打发时间、身体和心情怎么样。您的回答对我们很重要,所有信息严格保密,仅用于学术研究。问卷大约需要3-5钟。感谢您的配合!
1.
编号: 调查日期: 调查员:*
第一部分:基本情况
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的性别
*
4.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中(中专)
大专以上
*
5.
您目前和哪些人住在一起【多选题】
若选择「自己独居」,请勿勾选其他选项
自己独居(仅自己一人。若选此项,请勿勾选其他选项)
老伴
儿子
儿媳
女儿
女婿
孙子/孙女
其他亲属
第二部分:健康状况
*
6.
您觉得您目前的身体状况怎么样
很好
比较好
一般
比较差
很差
*
7.
您有没有以下健康问题【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病/脑血管病(如冠心病、中风等)
关节炎/腰腿痛
视力或听力问题
以上都没有
其他
*
8.
总的来说,您现在出门活动(串门、散步等)方便吗
行动自如,完全没问题
有点不方便,但还能自己走
很不方便,需要人扶或拄拐杖
基本不出门
第三部分:休闲活动
*
9.
在平常日子里(不算农忙季节),您每天大概有多少空闲时间(指做完家务、农活后,可以自己支配的时间)
不到1小时
1-2小时
2-3小时
3-4小时
5-6小时
7-8小时
8小时以上
*
10.
下面这些活动,您平时会做哪些【多选题】
看电视
刷手机短视频/短剧
打牌/打麻将
与邻居聊天/串门
散步/遛弯
种菜/养鸡/干点轻活
听广播/听戏
其他
*
11.
上面这些活动中,您最经常做的是哪一项
此题选项来源于前面题目的选中项,请按顺序作答
*
12.
您做这些休闲活动时,大多数情况下是和谁一起
自己一个人
老伴
邻居/朋友
子女/孙辈
其他
第四部分:打牌/打麻将专项
*
13.
您平时打牌或打麻将吗
几乎每天打
每周打几次
偶尔打(一个月几次)
基本不打
第五部分:智能手机使用
*
17.
您平时用智能手机吗?大概每天用多长时间
没有智能手机或不使用
每天使用,1小时以内
每天使用,1-2小时
每天使用,2-4小时
每天使用,4-6小时
每天使用,6小时以上
第六部分:心理状态
*
23.
下面几句话,您觉得符不符合自己的情况
很不符合不太符合一般比较符合很符合
我常常觉得缺少人陪伴
我常常觉得缺少人陪伴
身边有可以聊心里话的人
身边有可以聊心里话的人
我有时会觉得被周围人忽略
我有时会觉得被周围人忽略
*
24.
总的来说,您对自己目前的生活满意吗
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
25.
您对小古村老年人休闲活动建设还有什么其他意见或建议吗?
若没有可不用填写
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