Emiora玫瑰花合剂使用反馈问卷
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Emiora玫瑰花合剂使用反馈问卷
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第一部分：使用者信息
*
1.
您目前所在的城市类型是？
A.一线城市（北上广深）
B.新一线城市（成都、杭州、南京、武汉等）
C.二线城市
D.三线及以下城市
E.乡镇/农村
*
2.
您的年龄段是？
A.25-30岁
B.31-40岁
C.41-50岁
D.51-55岁
E.56岁以上
*
3.
您属于以下哪一类？
A.产后女性（分娩后1年内）
B.更年期女性（40-55岁，自觉有潮热、月经不规律或情绪波动）
C.两者均有
D.两者均不属于
*
4.
您的职业是？
A.企业/行政人员
B.科研/教育人员
C.医疗/健康从业者
D.自由职业/其他
E.暂未就业/退休
第二部分：使用前评估（入组时填写）
*
5.
使用前，您晚上躺下后通常多久能睡着？
A.≤15分钟
B.16-30分钟
C.31-60分钟
D.60分钟以上
E.说不清楚
*
6.
使用前，您每晚实际睡眠时长大约是？
A.8小时以上
B.7-8小时
C.6-7小时
D.5-6小时
E.不足5小时
*
7.
使用前，您夜间醒来的频率是？
A.从不或几乎不醒
B.偶尔醒来（每周1-2次）
C.经常醒来（每周3-4次）
D.几乎每晚都醒
E.一夜醒多次
*
8.
使用前，您白天的精力状态如何？
A.精力充沛
B.基本够用
C.经常感到疲惫
D.总是提不起劲
E.说不清楚
*
9.
使用前，您对自己的睡眠质量总体评价是？
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
*
10.
使用前，您是否经常感到情绪低落或烦躁？
A.几乎没有
B.偶尔（每周1-2天）
C.经常（每周3-4天）
D.几乎每天
E.说不清楚
*
11.
使用前，您是否有潮热出汗的情况？
A.无
B.轻度（每天＜3次）
C.中度（每天3-5次）
D.重度（每天＞5次或影响生活）
E.不适用/我没有此情况
*
12.
使用前，您是否有胸胁胀痛或乳房胀痛的情况？
A.无
B.偶尔有
C.经常有
D.总是有
E.说不清楚
第三部分：使用后效果评估（服用4-8周后填写）
*
13.
跟使用前相比，您的入睡速度有什么变化？
A.明显变快（缩短30分钟以上）
B.有所变快（缩短10-30分钟）
C.略微变快（缩短10分钟以内）
D.没变化
E.比之前更慢了
*
14.
跟使用前相比，您的睡眠时长有什么变化？
A.明显变长（增加2小时以上）
B.有所变长（增加1-2小时）
C.略微变长（增加1小时以内）
D.没变化
E.比之前更短了
*
15.
跟使用前相比，您夜间醒来的次数有什么变化？
A.明显减少（减少2次以上）
B.有所减少（减少1-2次）
C.略微减少（减少1次以内）
D.没变化
E.比之前更多了
*
16.
跟使用前相比，您白天的精力水平有什么变化？
A.明显变好
B.有所变好
C.略微变好
D.没变化
E.比之前更差了
*
17.
跟使用前相比，您对自己睡眠质量的总体评价有什么变化？
A.明显改善
B.有所改善
C.略微改善
D.没变化
E.变差了
*
18.
跟使用前相比，您情绪低落或烦躁的频率有什么变化？
A.明显减少
B.有所减少
C.略微减少
D.没变化
E.比之前更多了
*
19.
跟使用前相比，您潮热出汗的情况有什么变化？（更年期女性填写）
A.明显减轻
B.有所减轻
C.略微减轻
D.没变化
E.比之前更重了 / 不适用
*
20.
跟使用前相比，您胸胁胀痛或乳房胀痛的情况有什么变化？
A.明显减轻
B.有所减轻
C.略微减轻
D.没变化
E.比之前更重了
*
21.
跟使用前相比，您感觉情绪平稳、内心安宁的时间占比有什么变化？
A.明显增加
B.有所增加
C.略微增加
D.没变化
E.比之前更少了
*
22.
您从第几周开始感觉到身体或情绪的变化？
A.第1周
B.第2周
C.第3-4周
D.第5-6周
E.还没感觉到明显变化
*
23.
您对这款产品的整体满意度如何？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
*
24.
您是否愿意推荐给有类似困扰的朋友？
A.一定会推荐
B.可能会推荐
C.不确定
D.可能不会推荐
E.一定不会推荐
第四部分：不良反应记录
*
25.
服用期间是否出现过以下不适？（可多选，建议设为多选题）
【多选题】
A.无任何不适
B.胃部不适/恶心
C.腹泻
D.口干
E.头晕
F.皮疹/过敏
G.其他（请注明：）
*
*
26.
如有不适，严重程度如何？
A.无不适
B.轻微，不影响正常生活
C.中等，有些影响
D.严重，需要就医或停止服用
E.不适用
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