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肿瘤患者营养不良风险评估
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1. 您的姓名：
*
2. 您罹患的疾病是：
*
请选择
肺癌
胃癌
肝癌
结直肠癌
胰腺癌
乳腺癌
宫颈癌
卵巢癌
食道癌
淋巴瘤
肉瘤
其他癌种
3. 患者的肿瘤确诊是几期？
*
原位癌，I期
II期
III期
IV期
我不知道
4. 您的年龄段：
*
50岁以下
51~65
65~75
75~80
80以上
5. 您的身高是（cm）：
*
6. 您的体重是（kg）：
*
7. 近1-3 个月内体重下降率
*
≥10%
5%～9.9%
3%～4.9%
2%～2.9%
0～1.9%
8. 近两周内体重是否下降
*
无变化
有下降
9. 在过去的一个月里，我的进食情况与平时情况相比
*
无变化
大于平常
小于平常
10. 我目前进食情况
*
正常饮食
正常饮食，但比正常情况少
进食少量固体食物
只能进食流质食物
只能口服营养制剂
几乎吃不下食物
只能依赖管饲或静脉营养
11. 近 2 周来，我有以下的问题，影响我的饮食：
*
【多选题】
没有饮食问题
恶心
口干
便秘
食物没有味道
食物气味不好
吃一会儿就饱了
其他（如抑郁、经济问题、牙齿问题）
口腔溃疡
吞咽困难
腹泻
呕吐
疼痛（部位）
没有食欲，不想吃饭
12. 在过去的一个月，我的活动情况：
*
正常，无限制
与平常相比稍差，但尚能正常活动
多数时候不想起床活动，但卧床或坐着时间不超过 12h
活动很少，一天多数时间卧床或坐着
几乎卧床不起，很少下床
13. 我是否合并以下疾病
*
【多选题】
肿瘤
艾滋病
呼吸或心脏疾病恶液质
存在开放性伤口或肠瘘或压疮
创伤
14. 近期有无持续发热
*
无
有超过3天发热，体温：37.2~38.3
有超过3天发热，体温：38.3~38.8
有超过3天发热，体温：》38.8
15. 我的肌肉丢失情况（肌肉消瘦，轮廓模糊，肌肉松弛无力）
*
无肌肉丢失情况
多数部位肌肉为轻度丢失
多数部位肌肉为中度丢失
评价对象得分