心理量表评估_随访

本问卷仅用于收集您的基本信息，并评估您目前症状。
您所提供的全部资料将进行匿名化处理，严格保护个人隐私，信息不会对外泄露，也不用于其他用途。
请结合您的实际情况如实作答，答案没有对错之分。
基本信息
1.
姓名：
电话：*
*
2.
婚姻状况
已婚
未婚
单身
丧偶
离异
其他
*
3.
身高（厘米）：
4.
体重（公斤）：    期望最理想的体重：kg*
*
5.
期望最理想的体重（kg）
下降
增加
无明显变化
*
6.
受教育年限（小学=6 年，初中=9 年，高中=12 年，大专及以上=16 年，大专及以上根据具体学制计算）
*
7.
职业
学生
工人
农民
国家公务员
专业技术人员
职员
企业管理人员
现役军人
自由职业者
个体经营者
无业人员
退（离）休人员
其他
*
8.
患病时间（首次有诊断的时间，例：XXXX年XX月）
*
9.
起病时间（首次发生暴食/暴食催吐/节食减重行为的时间，例：XXXX年XX月）
*
10.
既往史：既往是否有患以下疾病病史：【多选题】
无具体为发病时间是否服用药物
消化系统疾病
消化系统疾病
神经系统疾病
神经系统疾病
精神疾病
精神疾病
慢性疾病
慢性疾病
其他疾病史
其他疾病史
*
11.
症状描述：
是否
既往一生中，是否有节食：
既往一生中，是否有节食：
最近 3 个月，是否有节食（发生时间）：
最近 3 个月，是否有节食（发生时间）：
既往一生中，是否有过暴食行为（每日进食情况）：
既往一生中，是否有过暴食行为（每日进食情况）：
既往一生中，是否有过清除行为（催 吐、灌肠服用泻药、过度锻炼等）（频率 次/周）：
既往一生中，是否有过清除行为（催 吐、灌肠服用泻药、过度锻炼等）（频率 次/周）：
最近 3 个月，是否有过清除行为（催吐、灌肠服用泻药、过度锻炼等）（频率 次/周）：
最近 3 个月，是否有过清除行为（催吐、灌肠服用泻药、过度锻炼等）（频率 次/周）：
其他
其他
*
12.
月经：
正常
药物辅助下正常
（用药或不用药）不规律
闭经，时间：
*
13.
社会功能：
正常上班/上学
工作/学习效率明显下降
不能坚持上班/上学
*
14.
现病史（简单描述疾病的表现及这些表现出现的频率）
*
15.
是否有手术史
是（请简单说明）
否
*
16.
是否有药物过敏史
是（请简单说明）
否
*
17.
是否有饮酒史（任何含酒精饮品：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒）
从不饮酒
既往饮酒，现已戒酒
目前仍饮酒
*
19.
是否有吸烟史（香烟、电子烟、旱烟等）
从不吸烟（一生吸烟＜10支）
既往吸烟，现已戒烟
目前仍在吸烟
*
21.
是否有三代以内精神疾病家族史
是（请简单说明 是谁，诊断是什么）
否
*
22.
既往是否经过治疗
是
否
*
24.
目前是否服用精神科药物【最少选择1项】
药物名称
药物剂量
否
*
25.
目前是否服用其他药物【最少选择1项】
药物名称
药物剂量
否
*
26.
请问您在在过去 1 个月内，是否出现过自杀想法或自杀行为？
是，出现过自杀想法
是，出现过自杀行为(如是，几次)
否
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