NICU早产儿主要照护者一般资料调查表

您好！这是一份关于NICU早产儿主要照护者一般资料的调查问卷。我们希望通过您的参与，了解早产儿主要照护者的基本情况。您的回答对我们的研究非常重要，请您根据实际情况填写。本问卷采用匿名方式进行，数据将被编码以代替受试者身份，所有信息仅用于研究目的，我们将严格保密。感谢您的支持与合作！
1.
编号：宝宝姓名： 宝宝住院期间住院号：*
请填写宝宝的姓名和住院号，以便我们对数据进行编码管理
*
2.
与患儿关系
母亲
父亲
其他
*
3.
年龄
请填写您的实际年龄，单位为岁
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
职业
在职
务农
自由职业
无业
其他
*
6.
家庭月收入（元）
<3000
3000-5000
5001-8000
>8000
*
7.
医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
*
8.
是否为第一胎
是
否
*
9.
是否有照护新生儿经验
有
无
*
10.
是否参加过育儿培训
是
否
*
11.
家庭支持情况（其他家人帮助程度）
完全支持
部分支持
独自承担
*
12.
是否有经济压力（因早产儿治疗）
无
轻度
中度
重度
*
13.
照护者健康状况
很差
差
一般
好
很好
*
14.
照护者是否有经医生诊断的疾病
否
有
*
15.
照护者平均每天照护早产儿的时间
＜1小时
1-4小时
5-8小时
8小时以上
*
16.
联系电话
请填写您的手机号码，以便在必要时与您联系
*
17.
紧急联系人及电话
紧急联系人姓名：
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
紧急联系人电话：
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