老年人及家庭认知症认知与服务需求调查问卷

尊敬的居民:
您好！本次调研为社区公益服务项目研究使用，问卷匿名作答、信息严格保密，恳请您如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1. 您的身份:
A. 老年人本人
B. 家属/主要照护者
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2. 老人年龄段:
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
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3. 老人是否存在记忆力减退、反应变慢、容易忘事等情况?
A.无
B.偶尔
C.经常
D.比较明显
二、认知症认知情况
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4. 您是否了解老年认知症（阿尔茨海默病）?
A.完全不了解
B.听说过
C.基本了解
D.非常了解
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5. 您能否区分正常衰老健忘和病理性认知下降?
A.不能
B.一般
C.可以
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6. 您是否知道认知症可以早期筛查、早期干预?
A.不知道
B.听说过
C.清楚知道
三、筛查与就医需求
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7. 您知道在哪里可以做认知功能检查吗?
A.完全不知道
B.不太清楚
C.知道
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8. 您愿意参加社区免费认知筛查服务吗?
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
四、知识学习需求（可多选）
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9. 您最想了解哪些认知症相关知识?【多选题】
A.早期症状识别
B.筛查检查渠道与流程
C.干预与治疗方式
D.居家照护、饮食、运动方法
E.与认知老人的沟通技巧
F.相关帮扶政策
五、社区服务需求（可多选）
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10. 您希望社区开展哪些服务?【多选题】
A.免费认知筛查评估
B.认知症科普讲座
C.居家照护技能培训
D.家属情绪减压服务
E.志愿者上门陪伴探访
F.长者互助活动
感谢您的填写！
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