高原地区老年人体质健康状况调查问卷（中老年人）

A1. 您的姓名



A2. 您的联系方式



A3. 您是否出生于西藏自治区？

是

否

A4. 您在西藏地区累计居住时间:年*

A5. 您在当前居住地连续居住时间:年*

A6. 过去一年，您是否连续离开当前居住地超过1个月?

否

是，离开地点:__________，累计离开时间:__________月

B1．过去7天内，您是否从事家庭照料活动？例如照看孙辈、照顾配偶、照顾老人、照顾病人等。

否

是，每周____天，每天_______分钟

B2．过去7天内，您是否参加无报酬的志愿服务、社区活动、寺庙或村社事务、集体劳动等?

否

是，每周____天，每天_______分钟

B3．过去7天内，您是否参加转经、绕寺步行、锅庄舞、民族舞或其他民族/社区集体活动?

否

是，每周____天，每天_______分钟

B4．您日常外出活动中是否经常需要走坡路、山路、土路或台阶?

B5．过去7天内，您走坡路、山路、土路或台阶的累计时间大约为:

B6．过去7天内，您是否有负重行走或搬运物品?

否

是

B7．若有负重行走或搬运物品，主要负重内容为（可多选）:【多选题】

B8．平均负重重量约为:

B9．活动或走坡路时，您是否容易出现气短、心慌、胸闷或头晕?

B10．您是否因为寒冷、大风、雨雪、道路结冰、紫外线强或缺氧感而减少身体活动?

B11．您认为目前最限制自己身体活动的原因是（可多选）:【多选题】

C1.您参加体育锻炼吗？

说明:体育锻炼指一系列旨在提高或保持身体健康的活动，这些活动通常涉及身体大部分肌肉群，可以分为有氧运动、力量训练、柔韧性练习和平衡训练等多种类型。

是

否

C2．您参加体育锻炼的主要地点是:

C3．您通常与谁一起锻炼?

C4．过去一年中，您的体育锻炼是否基本规律?

是

否

C5．过去一年中，您的锻炼类型是否基本稳定?

是

否

C6．过去一年中，您的锻炼频率是否基本稳定?

是

否

C7．过去一年中，您的每次锻炼时间是否基本稳定?

是

否

C8．过去一年中，您的锻炼强度是否基本稳定?

是

否

C9．过去一年是否中断锻炼或身体活动超过2周?

否

是，原因：

C10．您认为规律身体活动对自己的健康是否有帮助?

C11．您认为身体活动主要改善了哪些方面?（可多选）。【多选题】

D1. 您平时饮酒吗？

是

否

D2. 主要饮酒种类:

D3. 饮食与生活习惯

D3a．您是否经常饮茶？

很少

每周1–3次

几乎每天

D3b．您是否经常饮用酥油茶、甜茶或奶茶？

很少

每周1–3次

几乎每天

D3c．您的饮食口味自评:

D3d．蔬菜水果摄入情况：

很少

每周1–3天

每周4–6天

几乎每天

D3e．您是否经常晒太阳?

很少

每周1–3

几乎每天，每次约____分钟

D3f. 蛋白质摄入量

（1）是否每天至少250g（或1袋）奶类或奶制品？

否

是

（2）是否每天至少吃一个鸡蛋？

否

是

（3）是否每周至少4份大豆类（100g豆腐或豆制品/份、40g大豆/份）？

否

是

（4）是否每周至少吃500g（1斤）肉类或/和鱼类？

否

是

（5）过去3个月是否由于食欲不振、咀嚼或吞咽困难等原因而导致食物摄入量的改变?

饭量严重减少

饭量有所减少

饭量基本没有变化

饭量增加

D4．疾病与用药

D4a．您是否患有以下疾病(经医院确诊)?

【多选题】

D4b. 过去一年在疾病上总花费元?*

D4c．服用以下药物情况：

【多选题】

D4d．您是否有医疗保险?

D5.睡眠状况

D5a. 近7天，晚上上床睡觉通常为。

D5b. 近7天，从上床到入睡通常需要分钟*

D5c. 近7天，通常早上点起床*

D5d. 近7天，因下列情况影响睡眠而烦恼：

（1）入睡困难（30分钟内不能入睡）

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

（2）夜间易醒或早醒

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

（3）夜间去厕所

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

（4）呼吸不畅

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

（5）咳嗽或鼾声高

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

（6）感觉冷

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

（7）感觉热

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

（8）做噩梦

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

（9）疼痛不适

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

（10）其他影响睡眠的事情

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

D5f. 近7天，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好

较好

较差

很差

D5g.近7天，您用药物催眠的情况

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

D5h. 近7天，您常感到困倦吗

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

D5j. 近7天，您做事情的精力不足吗

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

D6. 健康相关生活质量记录（EQ-5D-5L简表）

(1) 行动能力

(2)自我照顾

我自己洗澡或穿衣没有困难

我自己洗澡或穿衣有一点困难

我自己洗澡或穿衣有中度的困难

我进行日常活动有严重的困难

我无法进行日常活动

(3)日常活动

我进行日常活动没有困难

我进行日常活动有一点困难

我进行日常活动有中度的困难

我进行日常活动有严重的困难

我无法进行日常活动

(4)疼痛或不适

我没有疼痛或不舒服

我有一点疼痛或不舒服

我有中度的疼痛或不舒服

我有严重的疼痛或不舒服

我有非常严重的疼痛或不舒服

(5)焦虑或沮丧

高原地区老年人体质健康状况调查问卷（中老年人）

A．基本情况

高原地区老年人体质健康状况调查问卷（中老年人）