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冲坡中心卫生院门急诊病历交叉评审考核表
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1.
基本信息：
评审科室：
评审科室：
评审人员：
评审人员：
被评科室:
被评科室:
被评人员
被评人员
病历号：
病历号：
病历名字
病历名字
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2.
1. 姓名、性别、年龄、现住址、就诊日期、科别齐全（8 分）
2. 缺 1 项扣 2 分，扣完为止
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
6
7
8
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3.
上一题扣分原因：
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4.
主诉：（1） 简明规范，能反映主要就诊问题得7分；
（2）不规范、不简洁扣 3 分；无主诉不得分
很不符合
很符合
1
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4
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6
7
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5.
上一题扣分原因：
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6.
现病史记录：（1） 症状、时间、诱因、伴随症状、既往诊治记 录完整得7分；
（2）缺 1 项扣1 分；记录简单、无重点扣 3 分；无现病史不得分。
很不符合
很符合
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7
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7.
上一题扣分原因：
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8.
既往史 / 过敏史：（1）既往病史、药物过敏史按需记录得7分；
（2）应记录未记录扣 3 分；既往史、过敏史未记录不得分。
很不符合
很符合
1
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5
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7
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9.
上一题扣分原因：
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10.
体格检查：（1） 生命体征、阳性体征、必要体征记录完整得7分；
（2）缺生命体征扣 3分；缺阳性体征扣 3分；无体检记录不得分。
很不符合
很符合
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7
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11.
上一题扣分原因：
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12.
诊断书写：（1）诊断准确、规范、完整得7分；
（2）诊断不规范扣2 分；诊断错误扣4 分；无诊断不得分。
很不符合
很符合
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7
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13.
上一题扣分原因：
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14.
处理与医嘱及合理用药：1. 用药、检查、治疗、处置记录完整合理得7分；
2.滥用药者，选用药物不合理，更换药物未说明理由，超规范使用抗菌药物及营养类药物，每发现一次扣 2分；
3. 处理不合理扣3 分；记录不全扣 3 分；无处理记录不得分。
很不符合
很符合
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3
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7
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15.
上一题扣分原因：
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16.
凡遇疑难病例，应及时申请会诊，不得自行转诊患者，会诊医师一般为主治医师及以上职称医师或科主任完成会诊。急会诊 10 分钟内到位，会诊结束后即刻完成会诊记录。查看病历会诊记录，未请会诊扣 10分，无会诊意见，不符合要求扣 5分，无会诊记录不得分。
很不符合
很符合
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17.
上一题扣分原因：
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18.
发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时签署《病危病重通知书》。抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成，单项否决（丙级）；抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职务等扣1 分/处；抢救记录内容有缺陷无危重患者抢救预案，扣2分；危重患者要立即抢救，并报告上级医师，同时要在规定时间内报告医务科，发现不符合扣3分。急危重病人抢救成功率为零时，根据病情酌情扣分，无抢救记录扣8分。
很不符合
很符合
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19.
上一题扣分原因：
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20.
凡死亡病例，一般在患者死后一周内进行讨论，特殊病例随时讨论，同时动员家属做尸体解剖，并填写尸体解剖告知书由家属签字后存于病历中，记录《死亡病例讨论记录本》。无死亡病例讨论记录本，扣5分；未在患者死亡后一周内讨论的，扣 5分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见，对死亡原因分析不足，无上级医师参加，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名等），每项扣 5分，无死亡病例讨论记录不得分。
很不符合
很符合
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21.
上一题扣分原因：
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22.
值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效进行，接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。离岗脱岗扣3分，无交接班记录本不得分；交接班记录不全，每处扣1分；急危重患者，值班医生未床旁交接，不得分。
很不符合
很符合
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23.
上一题扣分原因：
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24.
医师接到“危急值”报告后，及时识别、分析结果，必要时重新留取标本进行复查。确认立即采取相应措施，做好“危急值”报告登记和病历记录，规范、准确、完整地记录检查结果、报告时间和相关处置措施。检查病历及登记本，一处不符扣1分，记录不规范、不准确、不完整扣1分/份，未记录不得分。
很不符合
很符合
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25.
上一题扣分原因：
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26.
1. 医嘱开立规范、清晰、可执行（5分）；不规范酌情扣分
2.用药合理，无滥用、无指征用药（5分）；滥用药者，选用药物不合理，更换药物未说明理由，超规范使用抗菌药物及营养类药物，每发现一次扣 2 分。
非常不满意
非常满意
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9
10
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27.
上一题扣分原因：
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