运行病历7.6

病历内涵质量

入院记录相关内容

	0.5	1	1.5	2	2.5	3	3.5	4
主诉不能导出第一诊断扣 1分，持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分
主诉不能导出第一诊断扣 1分，持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分
现病史记录完整记录不规范扣 0.5分/处
现病史记录完整记录不规范扣 0.5分/处
既往史记录完整记录不规范扣0.5分/处
既往史记录完整记录不规范扣0.5分/处
个人史/婚育史/月经史/家族史记录完整，缺项扣1分/处，记录不规范扣0.5分/处
个人史/婚育史/月经史/家族史记录完整，缺项扣1分/处，记录不规范扣0.5分/处
体格检查前后不符或与实际不符扣1分/处，缺项扣 0.5分/处
体格检查前后不符或与实际不符扣1分/处，缺项扣 0.5分/处
辅助检查记录不规范扣1分
辅助检查记录不规范扣1分
专项评估未使用新模板扣2分，缺项未勾选扣0.5分/处
专项评估未使用新模板扣2分，缺项未勾选扣0.5分/处
诊断不完整扣1分，未及时修正或补充诊断扣0.5分
诊断不完整扣1分，未及时修正或补充诊断扣0.5分

病历内涵质量【多选题】

1.首次病程记录对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。

首程不当复制、完全拷贝入院记录现病史内容扣5分

首程病史未归纳出特点扣2分

病历内涵质量【多选题】

2.首拟诊讨论根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。

诊断依据不充分扣1分

鉴别诊断缺失扣2分

鉴别诊断不全面扣1分

病历内涵质量【多选题】

3.首次病程记录中诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排，病程中及时根据病情变化调整诊疗计划。所有诊疗计划均经医疗组长审核签字。

无诊疗计划扣2分

诊疗计划不全/检查或治疗措施不具体/未经医疗组长审核签字1处扣1分

诊疗计划不全/检查或治疗措施不具体/未经医疗组长审核签字≥2处扣2分

病历内涵质量【多选题】

4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。

重要辅助检查报告结果有异常，无记录与分析1处扣1分

重要辅助检查报告结果有异常，无记录与分析≥2 处扣2分

病历内涵质量【多选题】

5.及时补充及修正诊断，本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。

补充/修正诊断/病程中诊断依据未记录扣2分

补充/修正诊断/病程中诊断依据内容有缺陷或记录不完整扣1分

10.

病历内涵质量【多选题】

6.日常病程记录重点突出，无不合理复制（两次及以上病程记录完全相同或复制病历导致严重缺陷）。

不合理复制日常病程记录扣5分

日常病程内容不规范1处扣1分

日常病程记录不规范≥2处扣2分

11.

三级查房制度【多选题】

1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成。

首程由非本院执业医师书写扣5分

首程未在规定时限内完成扣2分

12.

三级查房制度【多选题】

2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。

缺主治首次查房记录扣5分

主治查房未在48小时内完成扣2分

13.

三级查房制度【多选题】

3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医师）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记录。

每周无相应级别医师查房记录扣5分

每周各级查房缺1次扣2分

每周各级查房缺≥2次扣4分

14.

三级查房制度【多选题】

4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及诊疗计划。

上级医师查房记录内容过于简单扣1分

上级医师查房未签名扣1分

15.

三级查房制度【多选题】

5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。

危重、疑难、抢救患者缺副高以上医师查房记录扣5分

危重、疑难、抢救患者副高以上医师查房记录内容过于简单扣1分

危重、疑难、抢救患者副高以上医师查房记录未签名扣1分

16.

会诊制度【多选题】

2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字。
3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及会诊医师签字。

会诊单不规范/缺项扣1分

会诊记录内容不规范、缺项扣1分

17.

会诊制度【多选题】

4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。
5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。

院外会诊记录不规范扣1分

病程记录中未记录会诊意见执行情况扣2分

18.

分级护理制度【多选题】

1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。

护理医嘱未开立扣2分

19.

值班和交接班制度【多选题】

1.交接班记录（更换主管医师时）、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。

缺交接班记录扣4分

缺转科记录扣4分

缺阶段小结扣4分

接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成扣1分

20.

值班和交接班制度【多选题】

2.值班期间，当班医师的诊疗处理应在病程中记录。

值班医师诊疗处理未记录扣2分

21.

疑难病例/术前讨论制度【多选题】

1.科室疑难病例由科主任及时组织讨论。
2.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见及签名。

按制度应组织疑难病例讨论而未讨论扣6分

疑难病例讨论未记录扣6分

疑难病例讨论记录不规范1处扣1分

疑难病例讨论记录不规范≥2处扣2分

22.

疑难病例/术前讨论制度【多选题】

3.术前讨论记录内容包括临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及对应措施、特殊的术前准备内容、术中术后应当充分注意的事项，注明参加讨论者的姓名及职称，并由主刀审核签字。

无术前讨论记录扣6分

术前讨论记录不规范1处扣1分

术前讨论记录不规范≥2处扣2分

23.

疑难病例/术前讨论制度【多选题】

4.重大疑难手术按制度报医务部审批。

需行手术审批未审批扣6分

手术审批记录不规范扣1分

24.

急重危患者抢救制度【多选题】

1.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

缺抢救记录扣5分

未在抢救结束6小时内完成扣2分

25.

急重危患者抢救制度【多选题】

2.抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，补记抢救记录加以注明。

抢救记录不规范1处扣1分

抢救记录不规范≥2处扣2分

26.

急重危患者抢救制度【多选题】

3.抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

记录与抢救医嘱不一致扣2分

抢救医嘱记录不规范扣1分

27.

急重危患者抢救制度【多选题】

4.危重症患者应及时向患方告病危并记录。

急重危患者未行告知扣2分

急重危患者告知内容不规范扣1分

28.

围手术期记录（含手术安全核查制度)【多选题】

1.术前需有术前讨论，主刀查房记录，规范书写术前小结（急诊手术除外、术前小结可与主刀查房、术前讨论合并书写）。

缺术前讨论/主刀查房/术前小结扣5分

术前讨论/主刀查房/术前小结记录不规范1处扣1分

术前讨论/主刀查房/术前小结记录不规范≥2处扣2分

29.

围手术期记录（含手术安全核查制度)【多选题】

2.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。

缺失麻醉相关其中任一项记录

麻醉相关记录缺项/不规范1处

麻醉相关记录缺项/不规范≥2处

麻醉相关多项文书记录不规范加扣

30.

围手术期记录（含手术安全核查制度)【多选题】

3.手术安全核查表、手术风险评估表、手术部位标识表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。

缺手术安全核查或风险评估/手术部位标识表扣5分

手术安全核查/风险评估表/手术部位标识表内容不完整、填写时间不正确或三方签字不完整1处扣0.5分

手术安全核查/风险评估表/手术部位标识表内容不完整、填写时间不正确或三方签字不完整≥2处扣1分

31.

围手术期记录（含手术安全核查制度)【多选题】

4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字。内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。术中更改手术方式应行谈话告知并记录。

缺手术知情同意书/术中谈话记录，无患方签字视作缺失扣5分

缺内置物谈话扣2分

手术知情同意书/术中谈话记录内容或签字有缺陷扣1分

32.

围手术期记录（含手术安全核查制度)【多选题】

5.手术记录由主刀或一助在规定时限内完成，记录内容包括一般项目、手术名称、麻醉方式、术前诊断、术后诊断、手术经过、术中发现（含术中病理结果）及处理、内植入物及标本送检情况等。非主刀书写的应由主刀审核签字。

缺手术记录扣5分

手术记录不规范1处扣0.5分

手术记录不规范≥2处扣1分

手术记录书写者资质不符合要求扣2分

手术记录主刀医师未审核签字扣2分

33.

围手术期记录（含手术安全核查制度)【多选题】

6.术后首次病程记录书写符合时限要求，内容规范（包括术中所见、患者生命体征、术后风险、处理与注意事项等）。术后谈话由患方及主刀或一助签名（可与术后首次病程记录合并书写）。

缺术后首程/谈话记录，无患方签字视作缺失扣5分

术后首程/谈话记录不规范1处扣1分

术后首程/谈话记录不规范≥2处扣2分

34.

围手术期记录（含手术安全核查制度)【多选题】

术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后24小时内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）

术后主刀查房记录不规范1处扣1分

术后主刀查房记录不规范≥2处扣2分

35.

危急值报告制度【多选题】

1.危急值的报告时间、结果、临床意义、是否处置、处置措施及效果观察等需要在病程记录中体现。

缺危急值处理记录扣5分

危急值记录不规范1处扣0.5分

危急值记录不规范≥2处扣1分

36.

抗菌药物分级管理制度【多选题】

1.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。

围手术期抗菌药物应用不合理扣2分

37.

抗菌药物分级管理制度【多选题】

2.使用或更改抗菌药物应记录原因，及时评价用药效果。

使用或更改抗菌药物未记录扣2分

使用或更改抗菌药物记录不规范扣1分

38.

临床用血审核制度【多选题】

1.临床输血符合指征，根据用血量执行审核/审批要求。

输血未执行审核/审批制度扣5分

输血指征不严格扣2分

39.

临床用血审核制度【多选题】

2.输血有知情同意书，手术患者在术前完成。

输血缺知情同意书扣5分

输血知情同意书内容或签字有缺陷扣1分

40.

临床用血审核制度【多选题】

3.完善输血前各化验检查。

缺输血前化验检查或不完善扣2分

41.

临床用血审核制度【多选题】

4.输血记录内容至少包括使用指征、输注成分、血型和数量、输血前评估（实验室指标+临床表现）、输注过程观察情况、有无不良反应及不良反应处置等，输血记录各方一致。

缺输血记录扣5分

输血记录内容有缺陷或记录不完整1项扣0.5分

输血记录内容有缺陷或记录不完整≥2项扣1分

42.

临床用血审核制度【多选题】

5.输血后及时行效果评价。

未记录输血效果评价扣2分

43.

诊疗知情同意制度【多选题】

1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。

非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书（授权书重大缺陷而无效，视为缺失）扣5分

授权书不规范扣1分

44.

诊疗知情同意制度【多选题】

2.入院72h内应有病情沟通谈话记录，内容符合规范。手术患者72h内手术的，手术知情同意可视为72h内谈话记录。

缺72h知情告知扣5分

72h知情告知内容或签字有缺陷扣1分

45.

诊疗知情同意制度【多选题】

3.特殊检查、特殊治疗、手术等的知情同意书中要有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有患方的签字及时间。

缺相应的知情同意书、病情告知记录、病危（重）通知扣5分

缺医疗替代方案和说明扣2分

诊疗知情同意内容或签字有缺陷扣1分

46.

诊疗知情同意制度【多选题】

4.患方拒绝诊疗措施、自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字的要说明原因。

患方拒绝诊疗措施/自动出院/选择或放弃抢救措施缺知情同意扣5分

患方拒绝诊疗措施/自动出院/选择或放弃抢救措施知情同意内容有缺陷扣1分

患方拒绝签字未说明原因扣2分