农村空巢老人居家养老困境及支持体系构建调查问卷

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1.
您的性别？
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄？
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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3.
您目前的居住情况？
A. 独自居住
B. 与配偶同住
C. 与孙辈同住
D. 其他
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4.
您的子女目前的居住情况？
A. 同村居住
B. 乡镇内居住
C. 省内其他城市
D. 省外工作/居住
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5.
您平时的主要收入来源是？【多选题】
A. 农村养老金/补贴
B. 子女赡养
C. 务农/打零工
D. 存款/积蓄
E. 其他
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6.
您每月的大致收入水平？
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-2000元
D. 2000元以上
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7.
 您目前的健康状况如何？
A. 很好，无基础疾病
B. 一般，有1-2种慢性病
C. 较差，多种慢性病/行动不便
D. 很差，生活难以自理
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8.
您平时生病时，主要依靠谁照顾？【多选题】
A. 配偶
B. 孙辈/亲戚
C. 村医/卫生院
D. 邻居
E. 无人照顾，自己处理
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9.
您平时获取医疗服务的主要困难是？【多选题】
A. 距离卫生院远，交通不便
B. 看病费用高，经济压力大
C. 无人陪同，独自就医困难
D. 不知道如何预约/办理医保报销
E. 没有困难
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10.
您平时的日常饮食/家务主要由谁负责？
A. 自己
B. 配偶
C. 孙辈/亲戚
D. 邻居/志愿者
E. 无人负责，经常应付
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11.
您平时的休闲娱乐方式主要是？【多选题】
A. 看电视/听广播
B. 串门聊天
C. 打牌/下棋
D. 散步/干农活
E. 没有休闲活动
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12.
您是否感到孤独/情绪低落？
A. 经常感到
B. 偶尔感到
C. 很少感到
D. 从未感到
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13.
您所在的村/社区，目前提供过哪些养老服务？【多选题】
A. 定期上门走访/慰问
B. 免费体检/义诊
C. 助餐/助浴服务
D. 文化娱乐活动
E. 没有任何养老服务
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14.
 您最希望村里提供哪些养老服务？【多选题】
A. 定期上门体检/看病
B. 助餐服务（提供热饭）
C. 上门打扫/护理服务
D. 聊天陪伴/心理疏导
E. 文化娱乐活动（打牌、看戏等）
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15.
您了解农村养老保险/医保的相关政策吗？
A. 完全不了解
B. 略知一二，不清楚细节
C. 基本了解
D. 非常了解
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16.
您认为目前居家养老面临的最大困难是？【多选题】
A. 经济条件差，没钱养老
B. 无人照顾，生活不便
C. 生病就医难
D. 精神空虚，无人陪伴
E. 养老服务设施不足
F. 其他
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17.
您希望子女以哪种方式照顾您？
A. 定期回家探望陪伴
B. 提供经济支持，定期寄生活费
C. 接去城里一起居住
D. 其他
18.
对于农村空巢老人居家养老，您还有什么其他意见或建议？（开放题）
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