电子2601班学生情况调查

        本次信息实行专人专管、保密保存，仅限班主任及学校指定负责老师掌握，用于学生关怀与安全防护工作，不会作为任何评优、处分或评价依据，也绝不会泄露给第三方。
       请各位家长仔细认真填写好本次问卷，感谢！
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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
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3.
学生年龄
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4.
学生是否寄宿
是
否
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5.
家长姓名
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6.
家长联系电话
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7.
学生家庭是否存在以下特殊情况【多选题】
无特殊情况
留守
单亲
重组家庭
监护缺失
家庭重大变故
经济困难
其他
请填写具体情况
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8.
学生自身心理是否存在以下特殊情况【多选题】
无特殊情况
抑郁倾向
焦虑倾向
孤僻退缩
自伤意念或行为史
情绪异常
正在服药/心理治疗
其他
请填写具体情况
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9.
学生自身行为是否存在以下特殊情况【多选题】
无特殊情况
打架斗殴
逃学旷课
网瘾
冲动暴力倾向
吸烟饮酒
其他严重违纪
请填写具体情况
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10.
学生自身学业是否存在以下特殊情况【多选题】
无特殊情况
厌学
长期跟不上教学进度
隐形辍学风险
长期缺课
其他
请填写具体情况
*
11.
学生自身体质是否存在以下特殊情况【多选题】
无特殊情况
心脏病
哮喘
癫痫
重大手术史
严重过敏
慢性病
骨折未愈
不适合剧烈运动
其他
请填写具体情况
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12.
学生是否能参加学校军训（9月15日-9月21日）
能参加军训
不能参加军训
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