慢传输型便秘（STC）患者基线症状评估量表 V2.0

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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4.
您的出生日期：
5.
您的年龄：岁
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6.
您的民族：
汉族
少数民族（请具体说明）
7.
您的身高：cm    您的体重：公斤
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8.
请输入您的手机号码：
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9.
您的工作性质是：    
体力劳动
脑力劳动
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10.
是否有食物、药物过敏的情况？
无
有（请详细说明过敏情况）
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11.
您本次就诊的医院是：
陆军特色医学中心（大坪医院）
浙江省人民医院
武汉大学中南医院
东部战区总医院
成都肛肠专科医院
西部战区总医院
宜宾市第二人民医院
甘肃省中心医院
空军军医大学第一附属医院（西京医院）
哈尔滨医科大学第一附属医院
重庆大学附属沙坪坝医院
重庆市沙坪坝区陈家桥医院
重庆市璧山区人民医院
重庆市合川区人民医院
其他（请详细说明）
12.
您便秘有多少年了：年
*
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13.
您觉得最困扰您的症状是什么？
没有便意
排便费力、排便困难
排使不尽感
肛门坠胀感
腹痛
腹胀
其他（请具体描述）
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14.
平时不使用药物的情况下有无便意（想要去上大厕的感觉）？
有
无
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15.
您每天饮水量大概是多少？
＞1500ml
1000-1500ml
500-1000ml
＜500ml
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16.
是否使用过刺激性泻剂？（如比沙可啶片、大黄、番泻叶、麻仁丸、果导片、小粉丸、芦荟胶囊、通便片等）
是
否
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17.
是否至少有四分之一的时间感到排便费力？
是
否
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18.
是否至少有四分之一的时间大便干结或形状为块状？
是
否
*
19.
是否至少有四分之一的时间感到大便解不干净？
是
否
*
20.
是否至少有四分之一的时间大便时感到肛门阻塞？
是
否
*
21.
是否至少有四分之一的时间在大便时会使用手指辅助排便？
是
否
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22.
您是否每周自发排便次数少于3次？（自发排便：不使用泻药、灌肠或手法辅助情况下的自主排便）
是
否
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23.
您在不使用泻药的情况下很少出现腹泻？
是
否
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24.
您的便秘症状是否存在超过6个月？
是
否
25.
您平均每周自发排便的次数：次（自发排便：不使用泻药、灌肠或手法辅助情况下的自主排便）
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26.
您平时大多数排便的粪便性状是以下哪种：
1、坚果状大便
2、干硬状大便
3、有褶皱的大便
4、香蕉状的大便
5、软大便
6、略有形状的大便
7、水状的大便
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27.
是否因便秘而感到腹痛
是
否
*
29.
是否因便秘而感到腹胀
是
否
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31.
排便是否费力
是
否
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33.
您是否患有以下基础疾病或异常？【最少选择1项】
无
甲状腺功能亢进
甲状腺功能减退
糖尿病
消化道肿瘤
抑郁症
焦虑症
双相情感障碍
帕金森病
其他（请具体描述）
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34.
有无结肠、直肠或肛门手术史？【最少选择1项】
无
有（请具体说明）
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35.
您以前吃过芦比前列酮软胶囊（畅凡）吗？
没吃过
吃过
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