线上病历资料12

以下是孩子的每一次就诊信息和资料，请家长填写提交以便更好地动态了解情况。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的出生日期：
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4.
身高cm
    
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5.
体重kg
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6.
过敏史（食物/药物）
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7.
既往史（有无其他疾病，手术史…）
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8.
兄弟姐妹的出生年月日
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9.
请输入家长的手机号码：
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10.
母亲的出生日期：
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11.
父亲的出生日期：
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12.
家族史（父母兄弟姐妹有无其他疾病/过敏史）
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13.
本次就诊的主要诉求和目的（例如想改善孩子的鼻炎哮喘抽动多动厌食身高体重等问题）
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14.
主诉（主要问题+持续时间，例如鼻塞3个月，抽动眨眼间断1年…）
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15.
近期的主要症状表现变化或者复诊改善情况（例如咳嗽有痰，注意力不集中，腹痛缓解…）
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16.
饮食、睡眠、大便、小便情况或者复诊改善情况
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17.
生活习惯或者复诊改善情况（例如每天喝奶500ml，水果吃的多，零食多，入睡难，睡前加餐，睡前听故事，经常光脚丫贪凉…）
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18.
近期用药情况
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19.
之前看诊的门诊病历
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20.
之前看诊的处方用药
点击上传
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21.
舌苔照片
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22.
补充信息
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