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社区老年健康调查问卷
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尊敬的长辈/社区居民：您好！我们正在开展一项关于社区老年人认知功能与心理健康的调查研究，目的是了解影响老年人认知与情绪健康的相关因素，为老年人健康管理提供科学依据。本问卷由经过培训的调查员向您逐项询问并填写，预计需要20分钟，全程无需采血、用药或进行任何有创检查。题目没有对错之分，请根据您的实际情况作答。
一、一般资料调查问卷
*
1.
您的姓名
*
2.
您的年龄
请填写周岁，单位为岁。
*
3.
您的性别
男
女
*
4.
您的民族
汉族
其他
*
5.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
您的婚姻状况
未婚
已婚/同居
离异
丧偶
*
7.
您既往从事的职业
农业
工人
事业/机关
商业/服务业
其他
*
8.
您目前的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
9.
您的主要照护者
无
配偶
子女
其他
10.
您的身高为
cm，体重为
Kg。
*
*
11.
您患有哪些主要慢性病
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中
慢性肺部疾病
其他
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12.
您是否有长期用药情况
无
有
13.
若有长期用药，请填写药物名称及数量
*
14.
您的吸烟情况
从不
已戒烟
目前吸烟
*
15.
您是否饮酒
是
否
*
16.
您是否进行规律运动
否
是
17.
若进行规律运动，您每周运动
天，每次
分钟。
*
*
18.
您每晚的睡眠时长约为多少小时
请填写小时数，可填写小数。
*
19.
您的听力情况
无明显障碍
听力下降未使用助听器
使用助听器
*
20.
您的视力情况
无明显障碍
视力下降未矫正
戴镜/其他矫正
*
21.
您既往是否有认知训练经历
无
有
*
22.
您使用智能手机或平板电脑的情况
不使用
偶尔使用
经常使用
*
23.
您对机器人或人工智能的熟悉程度
不熟悉
了解一点
比较熟悉
二、认知功能评估
*
24.
请填写认知功能评估结果
蒙特利尔认知评估（MoCA）得分：
蒙特利尔认知评估（MoCA）得分：
简明精神状态检查量表（MMSE）得分：
简明精神状态检查量表（MMSE）得分：
三、简版老年抑郁量表（GDS-15）
*
25.
请根据您最近一周的情况，回答以下问题
是
否
1.您对自己的生活基本上满意吗？
1.您对自己的生活基本上满意吗？
2.您是否放弃了很多以往的活动和爱好？
2.您是否放弃了很多以往的活动和爱好？
3.您是否觉得自己生活不够充实？
3.您是否觉得自己生活不够充实？
4.您是否常常感到心烦？
4.您是否常常感到心烦？
5.您是否多数时候都感到精力充沛？
5.您是否多数时候都感到精力充沛？
6.您是否担心有不好的事情发生在自己身上？
6.您是否担心有不好的事情发生在自己身上？
7.您是否多数时候都感到幸福？
7.您是否多数时候都感到幸福？
8.您是否常常感到无依无靠？
8.您是否常常感到无依无靠？
9.您是否宁愿在家，也不愿去做自己不太熟悉的事？
9.您是否宁愿在家，也不愿去做自己不太熟悉的事？
10.您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差？
10.您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差？
11.您是否觉得活着真好？
11.您是否觉得活着真好？
12.您是否觉得自己很没用？
12.您是否觉得自己很没用？
13.您是否感到精力充沛？
13.您是否感到精力充沛？
14.您是否觉得自己的处境没有希望？
14.您是否觉得自己的处境没有希望？
15.您是否觉得多数人比自己富有？
15.您是否觉得多数人比自己富有？
四、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
*
26.
在过去的2周里，您被以下问题困扰的频率有多少
从来没有
有几天
超过一半时间
几乎每天
1.感到紧张、焦虑或烦躁
1.感到紧张、焦虑或烦躁
2.不能停止或无法控制担心
2.不能停止或无法控制担心
3.对各种各样的事情担忧过多
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
4.很难放松下来
5.非常焦躁，以致无法静坐
5.非常焦躁，以致无法静坐
6.变得容易烦恼或易被激怒
6.变得容易烦恼或易被激怒
7.感到好像有什么可怕的事会发生
7.感到好像有什么可怕的事会发生
五、数字素养量表。请在仔细阅读完左边的题目后，结合自己平时使用网络时的经历和感受，在右边的5个选项里选择1个最符合自己的选项，选项无对错之分。
*
27.
请根据您平时使用网络的经历和感受，选择最符合自己的选项
非常不符合
比较不符合
一般
比较符合
非常符合
1.我能把互联网上学到的新信息与自己的原有知识结合，如在日常生活中使用新学习的网络流行语
1.我能把互联网上学到的新信息与自己的原有知识结合，如在日常生活中使用新学习的网络流行语
2.我会在互联网上创建新的内容并看到自己所带来的影响，例如发朋友圈后有点赞数、评论他人后被回复
2.我会在互联网上创建新的内容并看到自己所带来的影响，例如发朋友圈后有点赞数、评论他人后被回复
3.我能借助互联网的功能完成生活事情，比如买菜、出行等
3.我能借助互联网的功能完成生活事情，比如买菜、出行等
4.我能整合从互联网上看到的信息，并用自己的话表达出来，比如转述、与别人讨论或聊天、写作等
4.我能整合从互联网上看到的信息，并用自己的话表达出来，比如转述、与别人讨论或聊天、写作等
5.我清楚了解互联网和信息技术对社会和自身的负面影响
5.我清楚了解互联网和信息技术对社会和自身的负面影响
6.我能很好地利用搜索工具找到自己想要的信息
6.我能很好地利用搜索工具找到自己想要的信息
7.我能根据自己的需要选择合适的信息来源，比如看新闻去公众号，看朋友消息去朋友圈和微信群等
7.我能根据自己的需要选择合适的信息来源，比如看新闻去公众号，看朋友消息去朋友圈和微信群等
8.我能熟练地判断在网上看到的信息是不是我需要的
8.我能熟练地判断在网上看到的信息是不是我需要的
9.我能清楚地判断哪些信息来源更加可信
9.我能清楚地判断哪些信息来源更加可信
10.我能认识到自己使用互联网有不足，并且愿意花费精力去学习它
10.我能认识到自己使用互联网有不足，并且愿意花费精力去学习它
11.当我使用互联网存在问题时，我会向其他人或者网络寻求帮助
11.当我使用互联网存在问题时，我会向其他人或者网络寻求帮助
12.当我想看的一些互联网内容需要付费时，我认为这是合理的
12.当我想看的一些互联网内容需要付费时，我认为这是合理的
13.当我想看的一些互联网内容需要付费时，我愿意为其付费
13.当我想看的一些互联网内容需要付费时，我愿意为其付费
六、调查结束声明。本问卷到此结束，感谢您的配合与支持！
28.
调查员签名：
，调查日期：
。
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