满意度调查问卷

尊敬的先生、女士：
您好！为进一步提升我院医疗服务水平、优化基层就医服务、改善群众就医体验，现开展满意度调查。本问卷匿名填写、信息保密，所有结果仅用于服务改进。请您根据真实就医感受如实评价，感谢您的支持与配合！
本次测评总分100分，共6大维度，评分标准如下： 
非常满意（5分）：服务优质，完全满足就医需求
满意（4分）：服务良好，无明显问题
一般（3分）：服务基本达标，有小幅改进空间
不满意（2分）：服务存在短板，影响就医体验
非常不满意（1分）：服务问题突出，严重影响就医
一、基本信息
*
1.
您的性别：
男
女
二、服务满意度评价
*
2.
1. 就医环境与便民服务
*
3.
1.1. 院内环境卫生干净、整洁、无异味：
5
4
3
2
1
*
4.
1.2.门诊值班室、抢救室、清创室、药房、放射室等干净舒适，设施基本齐全：
5
4
3
2
1
*
5.
1.3. 院内标识清晰、好找，便民服务到位：
5
4
3
2
1
*
6.
2. 就诊服务
*
7.
2.1. 就诊取药、检查检验、处置抢救办事效率高：
5
4
3
2
1
*
8.
2.2. 工作人员态度热情、解答耐心：
5
4
3
2
1
*
9.
3. 医生诊疗服务
*
10.
3.1. 接诊态度好，耐心倾听病情：
5
4
3
2
1
*
11.
3.2. 看病细致、诊断认真、不敷衍：
5
4
3
2
1
*
12.
3.3. 清晰讲解病情、用药、治疗及注意事项：
5
4
3
2
1
*
13.
3.4. 合理检查、合理用药、不过度诊疗：
5
4
3
2
1
*
14.
4. 护理输液/住院服务
*
15.
4.1. 护士服务态度和蔼、文明礼貌：
5
4
3
2
1
*
16.
4.2. 输液、打针等操作规范、熟练：
5
4
3
2
1
*
17.
4.3. 随叫随应，能够及时解决问题：
5
4
3
2
1
*
18.
5. 公共卫生服务（体检、随访、检查、健康管理）
*
19.
5.1. 人员服务耐心、宣传讲解到位：
5
4
3
2
1
*
20.
5.2. 随访、体检、接种安排合理、服务规范：
5
4
3
2
1
*
21.
6.巡诊服务
*
22.
6.1.人员服务满意度：
5
4
3
2
1
*
23.
6.2. 制度落实满意度：
5
4
3
2
1
*
24.
7. 医德医风
*
25.
7.1. 工作人员廉洁服务，无索要红包、推销等行为：
5
4
3
2
1
三、总体评价
*
26.
1. 您对本次医疗服务总体评价：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
27.
2. 您是否愿意继续选择本院就医：
愿意
一般
不愿意
*
28.
3. 是否愿意向亲友推荐本院：
愿意
一般
不愿意
四、意见和建议
*
29.
1. 您觉得我院做得较好的地方：
*
30.
2. 您最希望我院改进的问题：
*
31.
3. 其他建议：
五、备注
*
32.
1. 本测评表为医院服务质量改进核心依据，欢迎患者如实反馈；
*
33.
2. 若遇服务投诉、问题反馈，可填写具体情况，医院将专人跟进整改回复；
*
34.
3. 再次感谢您的客观评价与宝贵建议！
35.
测评日期：年月日*
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