增肌调理综合调查问卷

欢迎参加本次增肌调理全面调查，本问卷旨在了解您的健康状况、生活习惯等信息，以便为您提供个性化的增肌调理方案。请根据您的实际情况如实作答，感谢您的参与！
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1.
希望我如何称呼您
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2.
基本信息
年龄（岁）
年龄（岁）
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
腰围（cm）
腰围（cm）
小腿围（cm）
小腿围（cm）
静息血压（收缩压/舒张压 mmHg）
静息血压（收缩压/舒张压 mmHg）
静息心率（次/分）
静息心率（次/分）
健康基础与用药（安全核心）
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3.
您目前是否患有以下慢性疾病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病/糖尿病前期
高血脂
冠心病/心力衰竭
骨质疏松/骨量减少
骨关节炎（膝关节/髋关节/手）
甲状腺疾病
慢性肾脏病（CKD）
类风湿关节炎/痛风
抑郁症/焦虑症
其他
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9.
您目前是否长期服用以下药物或营养品？（可多选）【多选题】
降压药
降糖药（包括胰岛素）
降脂药（他汀类）
抗凝血药（阿司匹林、氯吡格雷、华法林等）
甲状腺激素（优甲乐）
钙片 维生素D
抗骨质疏松药（双膦酸盐类，如福善美）
安眠药或抗焦虑药
雌激素/孕激素（激素替代疗法）
无任何长期用药
其他
*
12.
手术与骨折史（过去2年内）【多选题】
髋关节/膝关节置换术
脊柱手术（如腰椎融合）
腕部、髋部或脊椎骨折
肩袖撕裂或修复
无
饮食习惯（增肌原料与营养质量）
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13.
三餐大致时间
早餐
早餐
午餐
午餐
晚餐
晚餐
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14.
早餐吃粗粮的频率
从不
每周1-2次
每周3-5次
每天
*
15.
中晚餐吃粗粮的频率
从不
每周1-2次
每周3次及以上
*
16.
每天吃蔬菜种类
1种及以下
2种
3种及以上
*
17.
每周吃深色蔬菜（菠菜、胡萝卜、西兰花等）的频率
少于1次
1-2次
3次及以上
*
18.
每周吃水果的频率
少于1次
1-2次
3-5次
每天
*
19.
每周吃鱼/海鲜（非油炸）的频率
从不
1次
2次及以上
*
20.
每周吃禽肉/瘦肉（鸡、鸭、猪、牛）的频率
从不
1-2次
3-5次
每天
*
21.
每周吃蛋类的数量
少于1个
1-3个
4-6个
每天1个及以上
*
22.
每周喝牛奶/酸奶的频率
少于1次
1-2次
3-5次
每天
*
23.
每周吃豆制品（豆腐、豆浆、豆干）的频率
少于1次
1-2次
3-5次
每天
*
24.
三餐中蛋白质的分配大致是
三餐均匀（每餐都有）
集中在午餐
集中在晚餐
吃得很少，不规律
*
25.
常用食用油
花生油
菜籽油
橄榄油
猪油
其他
*
26.
饮食口味
清淡
偏咸
偏甜
辛辣
油腻
适中
*
27.
每周吃油炸食品/肥肉的频率
少于1次
1-2次
3次以上
*
28.
每周吃腌制食品/甜食（糕点、含糖饮料）的频率
少于1次
1-2次
3次以上
*
29.
每天饮水量（不含汤）
少于1000ml
1000-1500ml
1500ml以上
*
30.
是否常感觉口渴感不明显、忘记喝水
是
否
*
31.
是否吃一点就饱，正餐吃不多
是
否
*
32.
是否长期没有食欲
是
否
*
33.
是否吸烟
否
是
*
35.
是否饮酒
否
是
睡眠作息及二便（影响恢复与合成代谢）
*
37.
起床时间
*
38.
上床时间
*
39.
上床后入睡时间
10分钟内
10-30分钟
30分钟以上
*
40.
夜间是否起夜
否
是
*
42.
夜间是否易醒
否
是
*
44.
是否服用安眠药
从不
偶尔
每晚
*
45.
总体睡眠质量自评
很好
较好
一般
较差
极差
*
46.
大便频率
1次/日
2次/日
2-3次/日
3次以上/日
少于1次/日
*
47.
每次排便时间
5分钟以下
5-10分钟
10分钟以上
*
48.
大便性状
正常
干结
不成形
*
49.
小便情况【多选题】
清长
黄
尿频
气味重
淋漓不尽
正常
身体活动与体能（增肌基线）
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50.
每周运动次数
几乎不运动
1-2次
3-5次
5次以上
*
51.
每次运动约多少分钟
请填写数字
*
52.
运动场所
在家
健身房
户外
其他
*
53.
运动类型【多选题】
散步
快走
慢跑
爬山
游泳
广场舞
太极拳/八段锦
瑜伽/普拉提
弹力带/小器械
家务劳动
其他
*
54.
不扶东西从椅子上站起来
轻松
有点困难
做不到
*
55.
单腿站立（不扶，睁眼）维持10秒
能
不能
*
56.
单腿站立（不扶，闭眼）维持5秒
能
不能
*
57.
双手举过头顶握住一个枕头
能
肩部疼痛
做不到
*
58.
提一壶2升（约4斤）的油走50米
轻松
有点费力
很费力/做不到
*
59.
爬一层楼梯
无困难
腿沉重或气喘
需要扶扶手或休息
症状与不适（影响训练执行）
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60.
您近期（一个月内）是否频繁（每周≥3天）出现以下情况？【多选题】
夜间小腿抽筋
起床时手指关节僵硬超过15分钟
白天不明原因的疲劳感（睡醒也不解乏）
便秘（排便费力或每周少于3次）
关节疼痛
以上均无
*
62.
做以下哪个动作会让您感到关节疼痛或不适？【多选题】
下蹲（如蹲下捡东西）
高举手臂过头（如晾衣服）
快速转身或弯腰
握拳或拧毛巾
上下楼梯
没有明显关节痛
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63.
疼痛程度（最痛的部位）
部位
部位
疼痛评分（0无痛-10剧痛）
疼痛评分（0无痛-10剧痛）
情绪、压力与社会支持（依从性）
*
64.
日常主要心情
平静放松
开心愉悦
紧张焦虑
沉闷压抑
其他
目标与障碍（个性化方案）
*
65.
您增肌的最主要目标是什么？
预防摔倒，保持独立生活
减轻关节疼痛，提高行走能力
改善体型，让自己看起来更精神
听从医生建议，控制慢性病
为了照顾家人（如带孙子）更有力气
其他
*
66.
您认为未来10天阻碍您坚持增肌计划的最大可能原因是？【多选题】
膝盖或腰疼，担心动作加重疼痛
记不住动作，没人指导
时间被家务/照顾家人占满
自己一个人懒得动
觉得老了练了也没用
其他
过敏史与手术史（安全）
*
68.
药物过敏史【多选题】
青霉素
磺胺类药物
消炎镇痛药（阿司匹林、布洛芬等）
其他
无
*
69.
食物过敏史【多选题】
大豆
鸡蛋
乳制品
麦麸
酵母
海鲜
花生/坚果
芒果/菠萝
其他
无
*
70.
手术史（请列出）
*
71.
目前不适症状（如有，请描述）
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