女性从备孕到产后不同阶段的心理体验与健康状况调查问卷（T3）

尊敬的女士： 
       您好！ 感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。我们诚挚地邀请您参加一项关于育龄女性生育经历与母亲角色适应的研究，旨在了解女性从备孕到产后不同阶段的心理体验与健康状况，为改善女性生育支持服务提供科学依据。请您不要有任何顾虑，我们郑重承诺，对于您的个人资料及信息将进行绝对保密。为了保证评估的有效性，请按照您本人的第一印象（不要参考他人）回答每一个问题。问卷结果只反映您的真实想法，没有好坏之分，请您放心如实填写，不要漏项，如果感到疲倦，请您休息后再填写，您的积极配合将确保结果的准确性。感谢您的理解和支持！
       如果有任何问题，欢迎联系我们！ 联系电话：15542759123。
*
1.
您目前所处的生育阶段
备孕期
孕早期（≤13+6周）
孕中期（14-27+6周）
孕晚期（≥28周至分娩前）
产后（6-8周）
2.
当前孕周
*
3.
本次妊娠是否出现过并发症
无
有
*
5.
计划分娩方式
阴道分娩
剖宫产
尚未决定
一般情况
*
6.
年龄
请填写单位：岁
*
7.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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8.
职业状况
全职工作
兼职工作
学生
家庭主妇
待业
其他
*
9.
家庭人均月收入
≤3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
≥12001元
*
10.
婚姻状况
初婚
再婚
同居
其他
*
11.
居住地
城市
乡镇
农村
*
12.
是否已有子女
是
否
*
15.
既往流产史
无
有
*
17.
本次妊娠是否为计划内
是
否
*
19.
是否曾进行过孕前检查
是
否
*
20.
是否使用辅助生殖技术
否
是
*
22.
身高
请填写单位：cm
*
23.
体重
请填写单位：kg
*
24.
是否患有慢性疾病
无
有
*
26.
既往精神心理疾病史
无
有
*
28.
自评健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
*
29.
配偶/伴侣年龄
请填写单位：岁
*
30.
配偶/伴侣文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
31.
家庭结构
核心家庭（夫妻+子女）
主干家庭（夫妻+子女+父母）
其他
*
32.
产后预期主要照顾者
配偶
自己父母
公婆
保姆
其他
*
33.
家庭关系满意度
非常不满意(0)
非常满意(10)
*
34.
对生育的整体态度
非常期待
比较期待
一般
不太期待
恐惧
*
35.
是否参加过孕前教育/课程
是
否
*
36.
运动习惯
很少运动（每周不足1次）
偶尔运动（每周1-2次）
经常运动（每周3-4次）
规律运动（每周≥5次）
*
37.
您的伴侣吸烟史
从不吸烟
既往吸烟，已戒
目前吸烟
*
40.
您的伴侣饮酒史
从不饮酒
偶尔饮酒（每月≤1次）
有时饮酒（每月2-4次）
经常饮酒（每周≥1次）
既往饮酒，已戒
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