用药困惑调查问卷

您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您的基本情况、睡眠质量、情绪状态、用药认知及健康教育知识需求，为我们后续的深入访谈提供背景信息。您的回答没有对错之分，所有信息将严格保密。填写大约需要10~15分钟。请您根据近期的真实情况作答。

*

1.

您的姓名

*

2.

您的性别

男

女

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3.

您的年龄

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4.

您的民族

*

5.

您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

*

6.

您目前的居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

其他（请注明）

*

7.

您的文化程度

初中及以下

高中/中专

大专

本科及以上

12.

您失眠大约有多久了？年个月

*

13.

您情绪不好（高兴不起来）大约有多久了？年个月

*

*

15.

您相信正在吃的药能真正改善您的失眠和情绪吗？

完全不相信

有些相信

非常相信

*

16.

您对以下内容的了解程度如何？

	非常了解	比较了解	一般了解	不太了解	完全不了解
为什么要吃这个药
为什么要吃这个药
这个药要吃多久
这个药要吃多久
什么时候可以停药
什么时候可以停药
出现副作用怎么办
出现副作用怎么办

20.

近1个月，您通常晚上上床睡觉的时间是点分

*

*

21.

近1个月，您从上床到入睡通常需要 ______ 分钟

≤15分钟

16～30分钟

31～60分钟

＞60分钟

22.

近1个月，您通常早上起床的时间是点分

*

*

23.

近1个月，您每夜通常实际睡眠时间 ______ 小时（不包括卧床时间）

＞7小时

6～7小时

5～6小时

＜5小时

*

24.

近1个月，您是否有以下睡眠困扰？选择符合您情况的选项

	没有	＜1次/周	1～2次/周	≥3次/周
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜易醒或早醒
b. 夜易醒或早醒
c. 夜间需要起床上厕所
c. 夜间需要起床上厕所
d. 不舒服的呼吸
d. 不舒服的呼吸
e. 咳嗽或打鼾
e. 咳嗽或打鼾
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做噩梦
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j.其他影响睡眠的原因
j.其他影响睡眠的原因
1.您是否经常要服催眠药（包括从医生处方或外面药店购买）才能入睡
1.您是否经常要服催眠药（包括从医生处方或外面药店购买）才能入睡
2.您是否经常感到困倦
2.您是否经常感到困倦

*

25.

您对最近一个月总睡眠质量评分

非常好

尚好

不好

非常差

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26.

近1个月，您在完成事情上（如工作、家务）是否感到精力不足

没有

偶尔有

有时有

经常有

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27.

在过去的2周里，您被以下问题困扰的频率如何？

	没有	有几天	一半以上时间	几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
3. 入睡困难、睡不安稳或睡得太多
3. 入睡困难、睡不安稳或睡得太多
4. 感到疲倦或精力不足
4. 感到疲倦或精力不足
5. 食欲不振或吃太多
5. 食欲不振或吃太多
6. 觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
6. 觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7. 对事物专注有困难（如阅读报纸或看电视时）
7. 对事物专注有困难（如阅读报纸或看电视时）
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁、坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁、坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

问卷到此结束，感谢您的配合与支持！

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