患者调查问卷 第一版

亲爱的患者朋友：您好！欢迎您能参与此次的问卷调查，通过了解您的情况，我们将帮助您更好的应对疾病，请您仔细阅读下列调查表的指导语，按照自身情况如实作答。为了保障您的权益，回答内容均予以保密，请您放心作答！ 
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的年龄(岁)？
*
3.
您的身高（cm）？
例：170
*
4.
您的体重（kg）？
例：80
*
5.
您的文化程度？
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
6.
您的婚龄（年）？
例:20
*
7.

您的职业状态？

在职
非在职
*
8.
您的现居住地？
城市
农村
*
9.
您的子女数量
0
1
2
≥3
*
10.
您的医疗费用支付方式？
市医保
省医保
省外异地医保
省本级
其他
*
11.
您的家庭人均月收入？
＜3000元
3000-5000元
＞5000元
12.
您的Gleason 评分？
例:8
13.
您的疾病分期？
T
*
*
14.
您最近的一次PSA值？
*
15.
您目前的治疗状态【多选题】
积极监测
内分泌治疗
手术治疗
化疗
放疗
*
16.
您的患者病时长（个月）？（穿刺确诊时长）
例:24个月
*
17.
您是否合并其他疾病？
无
有
以下项目的是反映您和您的配偶如何应对压力,请根据您的实际情况做出最佳选择。
*
18.
您如何与您的配偶沟通您的压力？
极少很少有时经常非常频繁
我让她知道,我感谢她的支持、建议和帮助
我让她知道,我感谢她的支持、建议和帮助
当我比较忙的时候,我会请她帮忙
当我比较忙的时候,我会请她帮忙
当我遇到问题时,我会让她知道
当我遇到问题时,我会让她知道
我告诉她我的真实感受并会感谢她的支持
我告诉她我的真实感受并会感谢她的支持
*
19.
当您有压力时,您的配偶如何做? 
极少很少有时经常非常频繁
她能理解我的压力
她能理解我的压力
她会告诉我她在我身边
她会告诉我她在我身边
她责备我没有很好应对压力
她责备我没有很好应对压力
她帮助我从不同角度看待压力
她帮助我从不同角度看待压力
她注意倾听,让我有机会沟通困扰我的原因
她注意倾听,让我有机会沟通困扰我的原因
她没有认真对待我的压力
她没有认真对待我的压力
她提供支持,但是不情愿或不积极
她提供支持,但是不情愿或不积极
她分担通常需要我做的事情
她分担通常需要我做的事情
她可以帮助我分析情况,让我更好面对问题
她可以帮助我分析情况,让我更好面对问题
当我太忙时, 她可以帮助我
当我太忙时, 她可以帮助我
当我有压力时,她倾向于回避
当我有压力时,她倾向于回避
*
20.
当您的配偶有压力时,她如何与您沟通?
极少很少有时经常非常频繁
她让我知道,她感谢我的支持、建议和帮助
她让我知道,她感谢我的支持、建议和帮助
当她比较忙的时候,她会请我帮忙
当她比较忙的时候,她会请我帮忙
当她有问题时,她会通过她的行为告诉我
当她有问题时,她会通过她的行为告诉我
她告诉我有关她真实感受,并感谢我对她的支持
她告诉我有关她真实感受,并感谢我对她的支持
*
21.
当您的配偶有压力时,您如何做?
极少很少有时经常非常频繁
我对她的压力表示同情和理解
我对她的压力表示同情和理解
我会告诉她,我就在她身边
我会告诉她,我就在她身边
我责备她没有很好应对压力
我责备她没有很好应对压力
我告诉她并没那么糟糕,并帮助她从不同角度看待压力
我告诉她并没那么糟糕,并帮助她从不同角度看待压力
我倾听她诉说,让她有机会沟通困扰她的原因
我倾听她诉说,让她有机会沟通困扰她的原因
我没有认真对待她的压力
我没有认真对待她的压力
当她有压力时,我倾向于回避
当她有压力时,我倾向于回避
我不情愿或不主动地提供支持,我认为她应该自己处理问题
我不情愿或不主动地提供支持,我认为她应该自己处理问题
为了帮她应对困境,我会承担通常需要她做的
为了帮她应对困境,我会承担通常需要她做的
我会试图与她一起客观分析,以使她能理解和改变困境
我会试图与她一起客观分析,以使她能理解和改变困境
当她太忙时,我会帮助她
当她太忙时,我会帮助她
*
22.
当您与您的配偶都有压力时,您们如何做?
极少很少有时经常非常频繁
共同面对问题并寻找明确的解决方案
共同面对问题并寻找明确的解决方案
一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施
一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施
相互帮助,使双方从不同角度正确地分析问题
相互帮助,使双方从不同角度正确地分析问题
一起从事一些活动来放松身心,比如按摩、沐浴或听音乐
一起从事一些活动来放松身心,比如按摩、沐浴或听音乐
用爱的方式来应对压力
用爱的方式来应对压力
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