乌鲁木齐市社区老年助餐服务长效可持续运营机制调研问卷
（老年人子女/家属填写）
问卷说明
尊敬的先生/女士：您好！为健全我市社区老年助餐服务长效可持续运营机制，更好地解决老年人“吃饭难”问题，特开展本次调研。问卷不记名，信息仅用于调研分析，请根据家中老人实际情况填写。感谢您的支持！
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乌鲁木齐市社区老年助餐服务长效可持续运营机制调研问卷
（老年人子女/家属填写）
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*
您所在的区/县、社区（请一定填写清楚，以便于更好的落地跟踪）
第一部分 基本情况
*
1．您与家中老人的关系:（单选）
子女
孙辈
儿媳/女婿
其他
*
2．您家中老人的年龄:（单选）
60—64岁
75—79岁
65—69岁
80岁及以上
70—74岁
*
3．您家中老人的居住情况:（单选）
独居
与子女同住
与老伴同住
其他
*
4．您家中老人的生活自理能力:（单选）
完全自理
部分不能自理、需人照顾
基本自理、偶尔需帮助
完全不能自理
*
5．您本人与老人的居住关系:（单选）
同住
异地
同城不同住
其他
*
6．您对老年助餐服务相关政策（如老年人助餐点、长者食堂）的了解程度:（单选）
很了解
了解较少
基本了解
完全不了解
第二部分
认知与使用情况
*
7．您所在社区（老人居住地）是否有老年助餐服务点:（单选）
有
没有
不清楚
*
8．您家中老人是否使用过老年助餐服务:（单选）
经常使用
偶尔使用
从未使用
*
9．您主要通过什么渠道了解老年助餐服务（可多选）:
【多选题】
社区宣传
网络/微信
政府/媒体报道
其他
家人邻居介绍
*
10．您对发展社区老年助餐服务的总体态度:（单选）
非常支持
一般
比较支持
不太支持
*
11．您认为老年助餐服务对解决老人“吃饭难”、提升生活质量的重要性:（单选）
非常重要
一般
比较重要
不重要
第三部分
关注点与担忧
*
12．您对老年助餐服务最关注的方面（可多选）:
【多选题】
食品安全卫生
服务态度
营养搭配
送餐上门
价格
距家远近
饭菜口味
其他
就餐环境
*
13．您对助餐点食品安全与卫生的信任程度:（单选）
非常信任
不太信任
比较信任
很不信任
一般
*
14．您对助餐点饭菜营养搭配专业性的评价:（单选）
专业
一般
较专业
不够专业
*
15．您认为老年人一顿饭（一荤一素一汤左右）合理价格是:（单选）
6元以下
10—15元
6—10元
15元以上
*
16．如果饭菜安全、营养、价格合理，您是否愿意支持并鼓励家中老人使用助餐服务:（单选）
非常愿意
视情况
愿意
不愿意
*
17．您是否愿意为老人助餐服务额外付费或提供捐助:（单选）
愿意且已有
视情况
愿意但暂未
不愿意
第四部分
建议
*
18．您希望助餐点在哪些方面改进（可多选）:
【多选题】
加强食品安全监管
就近布点
营养搭配更科学
延长开放时间
降低价格
增加优惠补贴
丰富菜品口味
其他
增加送餐上门
打破社区行政边界，支持老人就近跨社区就餐
*
19．对健全老年助餐长效可持续运营机制（资金、场地、监管、服务等），您的具体建议:
*
20．您是否愿意以志愿服务等形式参与、支持社区助餐点运营:（单选）
非常愿意
视情况
愿意
不愿意
*
21．其他意见建议:
衷心感谢您的支持与配合！本问卷内容仅用于调研分析，请您根据实际情况如实填写。
第一部分 基本情况
*
1．您与家中老人的关系:（单选）
子女
孙辈
儿媳/女婿
其他
*
2．您家中老人的年龄:（单选）
60—64岁
75—79岁
65—69岁
80岁及以上
70—74岁
*
3．您家中老人的居住情况:（单选）
独居
与子女同住
与老伴同住
其他
*
4．您家中老人的生活自理能力:（单选）
完全自理
部分不能自理、需人照顾
基本自理、偶尔需帮助
完全不能自理
*
5．您本人与老人的居住关系:（单选）
同住
异地
同城不同住
其他
*
6．您对老年助餐服务相关政策（如老年人助餐点、长者食堂）的了解程度:（单选）
很了解
了解较少
基本了解
完全不了解
第二部分
认知与使用情况
*
7．您所在社区（老人居住地）是否有老年助餐服务点:（单选）
有
没有
不清楚
*
8．您家中老人是否使用过老年助餐服务:（单选）
经常使用
偶尔使用
从未使用
*
9．您主要通过什么渠道了解老年助餐服务（可多选）:
【多选题】
社区宣传
网络/微信
政府/媒体报道
其他
家人邻居介绍
*
10．您对发展社区老年助餐服务的总体态度:（单选）
非常支持
一般
比较支持
不太支持
*
11．您认为老年助餐服务对解决老人“吃饭难”、提升生活质量的重要性:（单选）
非常重要
一般
比较重要
不重要
第三部分
关注点与担忧
*
12．您对老年助餐服务最关注的方面（可多选）:
【多选题】
食品安全卫生
服务态度
营养搭配
送餐上门
价格
距家远近
饭菜口味
其他
就餐环境
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13．您对助餐点食品安全与卫生的信任程度:（单选）
非常信任
不太信任
比较信任
很不信任
一般
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14．您对助餐点饭菜营养搭配专业性的评价:（单选）
专业
一般
较专业
不够专业
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15．您认为老年人一顿饭（一荤一素一汤左右）合理价格是:（单选）
6元以下
10—15元
6—10元
15元以上
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16．如果饭菜安全、营养、价格合理，您是否愿意支持并鼓励家中老人使用助餐服务:（单选）
非常愿意
视情况
愿意
不愿意
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17．您是否愿意为老人助餐服务额外付费或提供捐助:（单选）
愿意且已有
视情况
愿意但暂未
不愿意
第四部分
建议
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18．您希望助餐点在哪些方面改进（可多选）:
【多选题】
加强食品安全监管
就近布点
营养搭配更科学
延长开放时间
降低价格
增加优惠补贴
丰富菜品口味
其他
增加送餐上门
打破社区行政边界，支持老人就近跨社区就餐
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19．对健全老年助餐长效可持续运营机制（资金、场地、监管、服务等），您的具体建议:
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20．您是否愿意以志愿服务等形式参与、支持社区助餐点运营:（单选）
非常愿意
视情况
愿意
不愿意
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21．其他意见建议:
衷心感谢您的支持与配合！本问卷内容仅用于调研分析，请您根据实际情况如实填写。
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