乳腺癌心理健康状况调查与咨询

姓名



身份证号



手机号



指导填表人员姓名



民族

月经初潮年龄（）岁

月经是否正常

每次月经间隔时间( ）天

持续时间（）天

是否不规律

是否痛经

是否停经

如停经，停经年龄岁

初婚年龄岁

初次性生活年龄？岁

生育年龄岁子女：个

父亲身体状况

如患病，具体疾病

是

否

如去世，原因

是

否

母亲身体状况

如患病，具体疾病

如去世，原因

本人婚姻状况

本人职业

失眠严重程度指数（ISI-C）

焦虑自评量表(SAS)

1．我觉得比平时容易紧张和着急（焦虑）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

2. 我无缘无故地感到害怕（害怕）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

3．我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

4．我觉得我可能将要发疯（发疯感）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

5．我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

6．我手脚发抖打颤（手足颤抖）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

7．我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

8．我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

9．我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

10．我觉得心跳得快（心悸）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

11．我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

12．我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的（晕厥感）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

13．我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

14．我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

15．我因胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

16．我常常要小便（尿意频数）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

17．我的手常常是干燥温暖的（多汗）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

18．我脸红发热（面部潮红）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

19．我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

20．我做恶梦（恶梦）

（没有或偶尔）1

（有时）2

（经常）3

（总是如此）4

抑郁自评量表(SDS)

1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

2.我觉得一天之中早晨最好。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

3.我一阵阵哭出来或觉得想哭。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

4.我晚上睡眠不好。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

5.我吃得跟平常一样多。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

7.我发觉我的体重在下降。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

8.我有便秘的苦恼。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

9.我心跳比平时快。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

10.我无缘无故地感到疲乏。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

11.我的头脑跟平常一样清楚。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

12.我觉得做经常做的事情并没有困难。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

13.我觉得不安而平静不下来。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

14.我对将来抱有希望。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

15.我比平常容易生气激动。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

16.我觉得做出决定是容易的。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

18.我的生活过得很有意思。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

19.我认为如果我死了，别人会生活得好些。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

20.平常感兴趣的事我仍然感兴趣。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间

1、当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难?

没有

有一点

有一些

非常多

2、长距离步行时，您是否感到困难?

没有

有一点

有一些

非常多

3、在屋外短距离散步时，您是否感到困难?

没有

有一点

有一些

非常多

4、在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上?

没有

有一点

有一些

非常多

5、您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所?

没有

有一点

有一些

非常多

在过去的一周中:

6、您的工作或其他日常活动是否受到了限制?

没有

有一点

有一些

非常多

7、您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制?

没有

有一点

有一些

非常多

8、您曾感到气短吗?

没有

有一点

有一些

非常多

9、您有过疼痛吗?

没有

有一点

有一些

非常多

10、您曾需要休息吗?

没有

有一点

有一些

非常多

11、您曾感到睡眠不好吗?

没有

有一点

有一些

非常多

12、您曾感到虚弱吗?

没有

有一点

有一些

非常多

13、您曾感到没有胃口吗?

没有

有一点

有一些

非常多

14、您曾感到恶心想吐吗?

没有

有一点

有一些

非常多

15、您曾呕吐过吗?

没有

有一点

有一些

非常多

16、您曾有便秘吗?

没有

有一点

有一些

非常多

17、您曾有腹泻吗?

没有

有一点

有一些

非常多

18、您曾感到疲乏吗?

没有

有一点

有一些

非常多

19、疼痛妨碍您的日常活动吗?

没有

有一点

有一些

非常多

20、您是否很难集中注意力做事?

没有

有一点

有一些

非常多

21、您曾感到紧张吗?

没有

有一点

有一些

非常多

22、您曾感到担心吗?

没有

有一点

有一些

非常多

23、您曾感到容易动怒吗?

没有

有一点

有一些

非常多

24、您曾感到情绪低落吗?

没有

有一点

有一些

非常多

在过去的一周中:

25、您曾感到记事困难吗?

没有

有一点

有一些

非常多

26、您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗?

没有

有一点

有一些

非常多

27、您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗

没有

有一点

有一些

非常多

28、您的身体状况或治疗过程，妨碍您的夫妻关系吗

没有

有一点

有一些

非常多

EORTC QLQ-BR23

31、您觉得嘴巴干干的吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

32、您是否觉得饮食的味道和平常不一样?

完全没有

有一点

相当多

非常多

33、您是否有眼睛疼痛、刺激感、或流泪?

完全没有

有一点

相当多

非常多

34、您曾有掉头发吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

35、您如果有掉头发，才须回答此题:您是否对掉头发感到沮丧?

完全没有

有一点

相当多

非常多

36、您觉得生病或身体不适吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

37、您会有热潮红吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

38、您会头痛吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

39、您是否会觉得因为您的疾病或是治疗而使您身体外观上比较没有吸引力?

完全没有

有一点

相当多

非常多

40、您是否会觉得因为您的疾病或是治疗而使您较为缺乏女人味?

完全没有

有一点

相当多

非常多

41、您是否觉得观看自己不穿衣服的样子是很不舒服的事?

完全没有

有一点

相当多

非常多

42、您会对自己的身体外观不满意吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

44、您对“性”感到兴趣的程度如何?

完全没有

有一点

相当多

非常多

45、您的性生活活跃的程度如何?（有或没有性生活）

完全没有

有一点

相当多

非常多

46、如果您在过去四星期内有性生活，才须回答此题:您觉得性生活愉快的程度如何?

47、您手臂或肩膀会疼痛吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

48、您的手臂或手部肿胀吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

49、您将手臂举起或向旁边伸展会有困难吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

50、您患侧乳房的部位会感觉疼痛吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

51、您患侧乳房的部位会肿胀吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

52、您患侧乳房的部位会过度敏感吗?

完全没有

有一点

相当多

非常多

53、您患侧乳房的部位有皮肤方面的问题吗? 例如:痒、干燥、脱屑

完全没有

有一点

相当多

非常多

匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）

1. 近1个月，晚上上床睡觉通常（）点钟。

2. 近1个月，从上床到入睡通常需要（）分钟。

3. 近1个月，通常早上（）点起床

4. 近1个月，每夜通常实际睡眠（）小时(不等于卧床时间)。

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

b. 夜间易醒或早醒

(1)无

(2)〈1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

c. 夜间去厕所

(1)无

(2)〈1次/周

（3）1-2次/周

(4)≥3次/周

d. 呼吸不畅

(1)无

(2)〈1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

e. 咳嗽或鼾声高

(1)无

(2)〈1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

f. 感觉冷

(1)无

(2)〈1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

h. 做恶梦

(1)无

(2)〈1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

i. 疼痛不适

(1)无

(2)〈1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

j. 其它影响睡眠的事情

(1)无

(2)〈1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

如有，请说明:

6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

(1)很好

(2)较好

(3)较差

(4)很差

7. 近1个月，您用药物催眠的情况

(1)无

(2)〈1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

8. 近1个月，您常感到困倦吗

(1)无

(2)〈1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

9. 近1个月，您做事情的精力不足吗

(1)没有

(2)偶尔有

(3)有时有

(4)经常有

49、摄入油的种类

0、植物油

1、动物油

2、两者都摄入

3、两者都不

品格优势与美德量表VIA (清华大学72题简版)

2.当有人反对时，我一定会据理力争，即使对方比我地位高很多。

6.即使可以用现成的方法，我也会努力寻找新的解决问题的方式。

7.即使某人和我关系不好，但我也不会在分配利益时亏待他。

10.如果我发现有的东西我不懂，我就会努力把它弄明白。

13.套用别人的方法去解决问题，从来不是我的行事风格。

19.我不会屈服于反对的力量而改变自己原本正确的观点。

35.我会坚持不懈地去完成一件事情，而不会因为困难而放弃。

63.我总是能够知道别人的想法，以决定自己应该在跟别人交往时应注意什么。

今天距离手术日期有几天？

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