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减重初诊问卷
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欢迎您填写本次减重初诊问卷，请如实填写以下信息，您的隐私将严格保密。这些信息是为了帮您制定更精准、更安全的饮食方案。
*
1.
您的姓名（或昵称）
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
请填写您的年龄，单位为岁
4.
身高
cm 体重
kg
*
*
5.
联系电话 / 微信
二、健康状况
*
6.
您目前是否有以下疾病或健康问题
【多选题】
高血压
糖尿病 / 血糖偏高
高血脂
高尿酸 / 痛风
脂肪肝
肥胖 / 超重
甲状腺疾病
心脑血管疾病
肠胃疾病（胃炎、胃溃疡、肠炎等）
肝肾疾病
贫血
骨质疏松
食物过敏 / 不耐受
其他
以上都没有
*
7.
您目前是否在服用药物或保健品
【多选题】
降压药
降糖药 / 胰岛素
降脂药
降尿酸药
其他处方药
保健品（维生素、蛋白粉、鱼油等）
没有服用
*
8.
您最近一次体检是什么时候？主要异常指标有哪些
如有体检报告，可拍照上传给营养师
*
9.
请上传您的体检报告
【最多可上传5个文件】
可上传多个文件，仅支持图片格式
点击上传
*
10.
女性填写：是否处于孕期 / 哺乳期 / 生理期
仅女性需要作答本题，男性可直接选择否
否
孕期
哺乳期
生理期
*
11.
孕期（第几个月）
三、饮食习惯
*
12.
您的三餐规律吗
很规律，定时定量
基本规律，偶尔不吃
不规律，经常漏餐
完全不规律，想吃就吃
*
13.
您平时吃饭主要是
【多选题】
自己做饭
家人做
单位食堂
外卖
餐馆 / 应酬
便利店 / 速食
*
14.
您的口味偏好
【多选题】
偏咸
偏甜
偏辣
偏油（爱吃油炸、红烧）
清淡
爱吃肉
爱吃主食（米饭、面条）
爱吃零食 / 甜食
爱喝饮料 / 奶茶
其他
*
15.
您每天喝水大概多少
很少（不到 500ml）
一般（500-1000ml）
较多（1000-2000ml）
很多（2000ml 以上）
*
16.
您是否有以下饮食习惯
【多选题】
不吃早餐
晚餐吃得晚且多
爱吃夜宵
暴饮暴食
挑食 / 偏食
节食减肥过
经常喝酒
抽烟
以上都没有
四、生活方式
*
17.
您平时运动吗
几乎不运动
偶尔运动（每月 1-2 次）
有时运动（每周 1-2 次）
经常运动（每周 3 次以上）
*
18.
如果运动，一般做什么运动
*
19.
您每天大概坐多久
4 小时以内
4-8 小时
8-10 小时
10 小时以上
*
20.
您的睡眠情况
很好（7-8 小时，质量高）
一般（6-7 小时，偶尔失眠）
较差（不到 6 小时，经常失眠 / 熬夜）
很差（严重失眠或昼夜颠倒）
五、目标与期望
*
21.
您找营养师咨询，最想解决什么问题
【多选题】
减肥 / 减脂
增肌 / 增重
控血糖
控血压
降血脂
降尿酸 / 防痛风
改善脂肪肝
调理肠胃
改善贫血 / 气血
备孕 / 孕期营养
儿童 / 老人营养
学习健康饮食知识
其他
*
22.
您的具体目标是什么
比如：3 个月减 10 斤、血糖降到正常范围等
*
23.
您希望多久看到效果
1 个月内
3 个月内
6 个月内
不着急，长期健康最重要
*
24.
您之前有没有尝试过减肥或饮食调理？效果如何
六、其他
*
25.
您有没有特别不爱吃或绝对不吃的食物
26.
每月在饮食上的预算：
每天能花在做饭 / 准备食物上的时间：
*
方便我们为您制定可执行的方案
*
27.
还有什么想跟营养师说的
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