问卷2

*
1.
姓名
*
2.
身高
*
3.
体重
*
4.
胸口痛有多严重：
最近一个月您是否感觉胸口痛的情况比之前更严重了，比如疼痛加剧，发作更频繁或者持续时间更长？
过去一个月休息时您感觉有心绞痛发作，但最近两天内未发作。
最近两天在休息时，您感到有心绞痛发作吗？
*
5.
心绞痛症状计分
1.您一周大概会痛几次？
没有
每周1~6次
每天1~3次
每天4次以上
*
6.
2.每次痛大概持续多久
不到5分钟
超过5分钟，但不到10分钟
10分钟或更久
*
7.
3.痛的时候感觉怎么样？
没有
不影响日常生活
需要吃药才能缓解
痛得很厉害，影响日常生活
*
8.
4.您每周大概需要吃多少硝酸甘油或者丹参滴丸，速效救心丸的药？
没有吃
每周1~4片
每周5~9片
每周10片以上
*
9.
中医
1.胸闷
没有
偶尔有点，但没什么感觉
偶尔胸闷，但自己能好
时不时胸闷感觉明显
经常胸闷影响生活
胸闷的厉害，严重影响生活
*
10.
2.胸痛
没有
偶尔有点痛，但自己能好
偶尔痛，持续1~3分钟自己能好
每周几次痛，持续几分钟需要吃药
每天几次痛，持续时间较长，吃药能缓解
痛的厉害，吃药效果不明显
*
11.
3.心悸
没有
偶尔有，但自己能好
时不时有，感觉明显，自己能好
经常有，能自己控制
经常有，需要吃药
经常有，吃药效果不好
*
12.
4.气短
没有
剧烈运动后会喘
一般活动后会喘
稍微动一下就喘
不动也会喘，晚上不能平躺
*
13.
5.倦怠懒言
没有
有点累，但不影响生活
精神不好，但能坚持日常活动
精神疲乏，勉强能坚持日常活动
精神很差，勉强能做点事
精神极差，什么事都做不了
*
14.
6.乏力
没有
有点没力气，但不影响生活
力气差点，但能坚持日常活动
全身无力，勉强能坚持日常活动
力气很差，难以做日常事
力气极差，什么事都做不了
*
15.
7.手足心热
没有
偶尔有点热，不明显
偶尔有点热，稍微明显
晚上心烦，手脚心热
心烦感觉手心脚心灼烧感
或者感觉热到不想穿衣盖被
*
16.
8.口干
没有。
早上起来有点干
平时稍微有点干
口干嘴里干，唾沫也少
口干需要喝水
口干的厉害，喝水也不缓解
*
17.
9.汗出
没有
运动后出汗多
平时皮肤有点湿，动一下更湿
平时就出汗，动一下汗更多
平时皮肤湿，动一下就出汗
平时就出汗，不动也汗多
*
18.
10.头晕目眩
没有
偶尔有点，但很快能好
经常有，但很快好
看东西转，能走
看东西转，不能走
晕的厉害，站不住
*
19.
11.面色少华
没有
稍微有点暗
有点暗，没光泽
比较暗，没光泽
很暗，没光泽
苍白，没光泽
*
20.
12.睡眠不好。
很好
有点不稳，但睡得够
有点不稳，稍微影响生活
难入睡，多梦，睡不够5小时
难入睡，多梦，睡不够4小时。
整夜睡不着
*
21.
欧洲五维健康量表
1.您在行走进行日常活动以及自我照顾，如走路洗澡穿衣等方面是否有困难，如果有请具体说明困难程度
没有困难
有一点困难
中等困难
严重困难
完全不能进行
*
22.
2.你有疼痛或不舒服吗
没有
有一点
中等
严重
非常严重
*
23.
3.您感到焦虑或沮丧吗
没有
有一点
中等
严重
非常严重
24.
标题
选项97
选项98
*
25.
今天您的健康感觉怎么样？0~100分0是最好的。
0（最差）
20
40
60
80
100
*
26.
喜欢什么口味（最少选择一项）
酸
甜
苦
辣
咸
问卷星提供技术支持
举报