子宫肌瘤科普调查问卷

尊敬的患者朋友：
您好！感谢您在繁忙中参与本次调研。
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1.
子宫肌瘤的性质属于？
A.子宫恶性肿瘤
B.子宫良性肿瘤
C.炎症增生组织
D.积液囊肿
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2.
子宫肌瘤高发人群主要是？
A.青春期少女
B.30-50岁育龄女性
C.儿童女性
D.绝经后高龄女性
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3.
子宫肌瘤的主要诱发相关因素是？
A.雌激素、孕激素水平波动
B.细菌病毒感染
C.外伤撞击
D.长期熬夜无关激素
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4.
体积较小、无症状的子宫肌瘤，常规处理方式是？
A.立即手术切除
B.定期彩超随访观察
C.长期输液消炎
D.服用偏方消除
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5.
较大子宫肌瘤可能出现的症状是？
A.月经量增多、经期延长
B.永久闭经
C.白带完全消失
D.腹部剧烈刺痛
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6.
以下哪种情况一般不需要手术治疗子宫肌瘤？
A.肌瘤过大压迫膀胱、肠道
B.肌瘤较小、无不适症状
C.肌瘤快速增大
D.长期月经量过多引发贫血
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7.
关于子宫肌瘤与怀孕的关系，说法正确的是？
A.所有肌瘤都会导致不孕
B.小肌瘤大多不影响受孕，大肌瘤可能影响妊娠
C.怀孕一定会让肌瘤消失
D.肌瘤患者绝对不能怀孕
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8.
预防子宫肌瘤加重的合理方式是？
A.长期服用含激素保健品
B.规律作息、避免滥用激素类药物、定期体检
C.长期久坐不运动
D.长期高脂高糖饮食
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9.
知情同意：本次问卷为学术调研，信息仅用于了解药品使用后的感受及反馈，严格匿名保密，不涉及个人身份信息。自愿参与。请问您是否已阅读并同意参与本次调研？
A.已阅读并同意，自愿参与
B.不同意，不参与
10.
年龄（岁）
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11.
身高（cm）
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12.
体重（kg）
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13.
确诊日期（如：2024年5月）
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14.
肌瘤最大径线（cm）
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15.
肌瘤数量
A.单发
B.多发
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16.
治疗目的【多选题】
A.术前缩小肌瘤预处理
B.围绝经期保守控制
C.拒绝手术长期药物管理
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17.
已用药次数（次）
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18.
是否联合使用其他药物
A.否
B.是
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19.
如选择“是”，请填写联合使用的其他药物名称
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20.
您使用的亮丙瑞林制剂
A.亮丙瑞林（贝依）
B.亮丙瑞林（博恩诺康）
C.亮丙瑞林（抑那通）
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21.
用法用量
A.3.75mg
B.其他
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22.
如选择“其他”用法用量，请注明
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23.
【激素检查·选填】各医院检验方法及单位可能不同，请以实际检验报告标注的单位为准填写。雌二醇E2(pg/mL)——治疗前基线数值
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24.
雌二醇E2(pg/mL)——用药过程中复查数值
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25.
抗缪勒管激素AMH(ng/mL)——治疗前基线数值
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26.
抗缪勒管激素AMH(ng/mL)——用药过程中复查数值
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27.
肿瘤标记物CA125(U/mL)——治疗前基线数值
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28.
肿瘤标记物CA125(U/mL)——用药过程中复查数值
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29.
黄体生成素LH(mIU/mL)——治疗前基线数值
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30.
黄体生成素LH(mIU/mL)——用药过程中复查数值
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31.
促卵泡生成素FSH(mIU/mL)——治疗前基线数值
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32.
促卵泡生成素FSH(mIU/mL)——用药过程中复查数值
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33.
孕酮P(ng/mL)——治疗前基线数值
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34.
孕酮P(ng/mL)——用药过程中复查数值
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35.
血红蛋白Hb(g/L)——治疗前基线数值
*
36.
血红蛋白Hb(g/L)——用药过程中复查数值
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37.
肌瘤B超复查最大直径(cm)——治疗前基线
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38.
肌瘤B超复查最大直径(cm)——用药过程中复查
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39.
注射时的主观感受
A.对注射针头感觉非常害怕
B.虽然害怕针头但感觉可以忍受
C.无感觉
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40.
经期腹痛
A.完全缓解
B.减轻
C.无变化
D.加重
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41.
月经量
A.闭经
B.经量明显减少
C.无改善
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42.
注射部位硬结、红肿、刺痛——严重程度
A.未出现
B.轻微
C.一般
D.严重
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43.
「注射部位硬结、红肿、刺痛」该感受是否已恢复？
A.是
B.否
C.不适用（未出现）
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44.
潮热、盗汗、失眠、心慌——严重程度
A.未出现
B.轻微
C.一般
D.严重
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45.
「潮热、盗汗、失眠、心慌」该感受是否已恢复？
A.是
B.否
C.不适用（未出现）
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46.
月经停止/不规则出血——严重程度
A.未出现
B.轻微
C.一般
D.严重
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47.
「月经停止/不规则出血」该感受是否已恢复？
A.是
B.否
C.不适用（未出现）
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48.
关节疼痛、骨质疏松、易抽筋——严重程度
A.未出现
B.轻微
C.一般
D.严重
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49.
「关节疼痛、骨质疏松、易抽筋」该感受是否已恢复？
A.是
B.否
C.不适用（未出现）
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50.
情绪烦躁、抑郁、焦虑——严重程度
A.未出现
B.轻微
C.一般
D.严重
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51.
「情绪烦躁、抑郁、焦虑」该感受是否已恢复？
A.是
B.否
C.不适用（未出现）
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52.
头痛、头晕、血压波动——严重程度
A.未出现
B.轻微
C.一般
D.严重
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53.
「头痛、头晕、血压波动」该感受是否已恢复？
A.是
B.否
C.不适用（未出现）
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54.
全身皮疹、瘙痒过敏——严重程度
A.未出现
B.轻微
C.一般
D.严重
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55.
「全身皮疹、瘙痒过敏」该感受是否已恢复？
A.是
B.否
C.不适用（未出现）
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56.
其他感受——严重程度
A.未出现
B.轻微
C.一般
D.严重
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57.
其他感受具体描述（如有，请简要说明）
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58.
「其他感受」该感受是否已恢复？
A.是
B.否
C.不适用（未出现）
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59.
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