鼻炎问诊表

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1.
姓名：
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2.
您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3.
主诉（最痛苦的症状及持续时间）
4.
现病史（发病诱因及症状  病情的发展   诊治经过）
5.
既往病史（既往健康情况  既往患病情况  是否患过此病及如何治疗）
6.
个人史（职业   习惯  嗜好）
7.
过敏史（对何种药物及食品过敏）
8.
家族史（遗传史  以及父母是否为过敏体质）
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9.
鼻涕色
清水状涕
白浊
粘浊
黄涕
清黄涕
青绿涕
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10.
鼻涕量
无涕
少量
一般
量多
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11.
鼻腔有无异味
无（请描述什么异味）
有
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12.
鼻塞  流涕  打喷嚏的发作时间
有没有在一天的什么时间段比较严重
有没有在一年的什么季节月份比较严重
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13.
鼻塞  流涕  打喷嚏的发作条件
遇寒冷
遇热
遇风
遇什么刺激
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14.
伴随症状【最少选择1项】
鼻痒
眼睛痒
眼睛胀
结膜充血
头疼
头胀
注意力不集中
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15.
鼻炎病史（如起因或者做过的治疗等）
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16.
有没有特别怕
怕冷
怕热
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17.
出汗方面
正常
异常
*
18.
大便正常否
正常
异常
*
19.
小便正常否
正常
异常
*
20.
饮食正常否
正常
异常
*
21.
有没有偏嗜的食物
有
无
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22.
饭量   饮水量是否正常
正常
异常
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23.
睡眠情况
入睡难
睡眠浅
多梦
易醒
嗜睡
没事喜欢熬夜
24.
其它病史等
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