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健康管理随访记录表-季度版[新版]
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*
1.
客户姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
年龄（岁）
*
4.
客户等级
卓越
尊享
优享
第一部分 主观健康状况评估
一、重点问题追踪
*
5.
上期重点关注问题的进展
二、客户主观感受
*
6.
明显不适症状
无
有
*
7.
客户自主反馈的关键变化
*
8.
与前次相比变化
明显改善
稍好
持平
稍差
明显变差
第二部分 量化健康指标记录
*
9.
血压（mmHg）
*
10.
血压变化趋势
稳定
上升
下降
*
11.
体重（kG）
*
12.
BMI（kg/m2）
*
13.
体重变化趋势
稳定
增长
减轻
*
14.
睡眠质量-平均时长（小时/天）
*
15.
入睡困难
无
偶尔
经常
*
16.
睡眠中断
无
1-2次
≥3次
*
17.
睡眠改善情况
改善
持平
变差
*
18.
消化排泄-大便（次/天）
*
19.
大便性状
正常
干硬
稀溏
*
20.
大便规律性
规律
不规律
*
21.
小便
正常
次数多
不畅
*
22.
小便规律性
规律
不规律
第三部分 生活方式评估
一、饮食营养评估
*
23.
三餐规律性
规律
基本规律
不规律
*
24.
蔬菜摄入
充足（≥5拳/天）
一般（3-4拳）
不足（≤2拳）
*
25.
水果摄入
适量（1-2拳）
过多（≥3拳）
不足
*
26.
饮水情况
充足（≥1.5L）
一般
不足
*
27.
特殊饮食关注
外卖多
应酬多
控糖
控盐
其他
*
28.
营养素摄入情况
二、运动活动评估
*
29.
运动频率（次/周）
*
30.
运动类型
【多选题】
有氧
力量
柔韧
混合
*
31.
单次时长（分钟）
*
32.
运动坚持情况
完全按计划
基本按计划
部分完成
未完成
*
33.
运动障碍
【多选题】
时间不足
动力不足
身体不适
其他
三、烟酒习惯评估
*
34.
吸烟
不吸
已戒断
偶尔（支/周）
经常（支/天）
*
35.
饮酒
不饮
偶尔（次/周）
经常（次/周）
*
36.
单次量
≤1标准杯
2-3杯
≥4 杯
*
37.
关注点
频率增加
量增加
量减少
无变化
四、压力与情绪简评
*
38.
总体压力水平
低
中
高
*
39.
主要压力源
工作
家庭
健康
经济
其他
*
40.
情绪状态
平稳
焦虑
低落
易怒
其他
第四部分 健康指导与计划调整
*
41.
本期亮点与进步
*
42.
本期主要问题与风险
*
43.
具体指导建议（饮食，运动，睡眠，压力，监测，其他）
*
44.
下周期健康目标（SMART原则，全部都需要）
【多选题】
主要目标
量化指标
行动计划
第五部分 季度随访重点完成情况
*
45.
必查项完成情况（已完成请☑️）
【多选题】
季度健康趋势总结（对比3个月前）
重大健康变化筛查
年度体检/就医提醒
服务升级机会评估
第六部分 总结与跟进安排
客户参与度评价
*
46.
沟通开放度
高
中
低
*
47.
计划执行力
高
中
低
*
48.
自我管理意识
强
一般
弱
*
49.
风险等级评估
低风险（状态稳定，按计划进行）
中风险（部分指标异常，需关注）
高风险（多项问题，需重点干预）
*
50.
内部转介建议
【多选题】
无需转介
建议医生介入
建议营养师咨询
建议心理支持
其他
*
51.
重点关注
*
52.
需准备资料
健康日志
检测报告
其他
*
53.
本次随访人员
吴苗苗
赵菲盈
毛方红
蓝戈文
金娟
其他人员
*
54.
本次随访时长（分钟）
*
55.
下次随访日期
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