实习医院报名（4 家医院）

同学你好！本次有 4 家医院同时报名，意向实习医院仅可选择1家。
填写本问卷之前，请仔细查阅群里我发布的第一批录取名单，若被录取，则不可再报名哦！
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1.
姓名
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2.
意向实习医院（仅可选择 1 家）
武汉市中医医院汉阳院区
武汉市第七医院
武汉市普仁医院
武汉市汉阳医院
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3.
性别
男
女
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4.
专业
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5.
班级
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6.
学号
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7.
本人手机号码
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8.
生源类型
普高
中职
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9.
出生年月（例：2005.01）
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10.
年龄
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11.
政治面貌
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12.
民族
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13.
生源地（即高考地）
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14.
净身高（单位：厘米）
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15.
体重（单位：千克）
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16.
电子邮箱
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17.
身份证号码
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18.
健康状况
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19.
在校期间担任职务
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20.
英语水平（大学英语 4 级、6 级，没有则填无）
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21.
计算机等级（请填写等级，没有则填无）
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22.
是否有护资？
是
否
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23.
特长
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24.
家庭住址
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25.
视力
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26.
QQ 号码
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27.
2025-2026 学年第一学期（上学期）综合成绩【以评选奖学金时发布的成绩为准，只填具体分数，不填排名】
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28.
在校期间获得过的荣誉 （例如：2025 年 5 月获得一等奖学金）
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29.
在校期间社会实践情况
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30.
家长姓名
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31.
家长与学生之间的关系
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32.
家长手机号码
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33.
在校期间是否受过纪律处分（含通报批评）
是
否
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34.
高中/中职毕业学校
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35.
高考分数
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36.
已获得的资格证书
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37.
重大疾病史
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38.
临床实习经历
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39.
科研成果
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40.
紧急联系人（姓名-关系-电话）
41.
备注
问卷星提供技术支持
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