《西罗园街道“家政+养老”服务需求调研问卷（老年版）》

Q1. 您的年龄段是?（单选）

A. 60—69岁

B. 70—79岁

C. 80—89岁

D. 90岁及以上

Q3. 您目前的身体自理能力如何?（单选）

A. 完全自理，行动灵活

B. 基本自理，但做重家务（如擦玻璃、搬重物）吃力

C. 半失能，需要人协助穿衣、洗澡、如厕

D. 全失能或长期卧床，需要长期照护

Q4. 您平时是否有记忆力下降、经常忘事的情况?（单选）

A. 没有

B. 偶尔忘事，不影响日常生活

C. 比较明显，家人也注意到了

D. 已经被医生诊断过相关问题

Q5. 您家住的楼栋有电梯吗?（单选）

A. 有电梯

B. 没有电梯，我住1—3楼

C. 没有电梯，我住4楼及以上

Q6. 您退休前主要从事什么工作?（单选）

A. 普通工人或服务业人员

B. 企业、公司职员

C. 机关事业单位、公务员

D. 专业技术人员（如教师、医生、工程师等）

E. 无固定职业或其他

Q7. 您个人每月可支配的收入（含退休金、补贴等）大约是?（单选）

Q8. 这笔钱平时主要由谁管理和支配?（单选）

A. 自己全权支配

B. 交给子女支配

C. 与子女共同商量支配

D. 其他

Q9. 在日常生活中，您最希望别人帮忙完成的事情是?（多选，最多选3项）【多选题】

A. 家政保洁（扫地、擦玻璃、洗大件衣物）

B. 做饭、买饭、送饭（解决一日三餐）

C. 陪同去医院（挂号、排队、拿药、听医嘱）

D. 个人护理（剪指甲、理发、助浴）

E. 维修跑腿（换灯泡、通下水道、代缴水电费）

F. 纯粹的陪伴聊天、散步

Q10. 您最怕独自完成的事情是?（多选，最多选3项）【多选题】

A. 突发身体不适，无人知晓

B. 用智能手机挂号、打车、网购、支付

C. 去大医院看病，找不到科室、听不懂医生的话

D. 洗澡时滑倒

E. 在家遇到水管漏水、停电等突发维修

F. 搬提重物、上下楼

Q11. 回想您最近一次“看病”或“买药、买饭”，最让您觉得麻烦或受挫的环节是?（单选）

A. 出行不便（打不到车、腿脚走不动）

B. 医院流程复杂（不会用机器或手机挂号排队）

C. 沟通困难（医生说话快、自己说不清症状）

D. 支付取药麻烦（不会用手机支付、提重物回家）

E. 其他

Q12. 您是否了解西罗园街道的“夕乐园”居家养老服务平台?（单选）

A. 非常了解，知道怎么使用

B. 听说过，但不知道具体能干什么、怎么购买

C. 完全没听说过

Q13. 过去一年，您或家人使用过以下哪些养老服务?（可多选;若选F则不选其他）【多选题】

A. 街道或社区提供的免费或低价基础服务（如理发、大扫除）

B. 自己在市场上找的家政公司、钟点工

C. 长期雇佣的住家保姆、小时工

D. 互联网平台（如美团、京东、微信小程序）叫的家政、跑腿、上门服务

E. 亲友、邻居或熟人介绍的上门服务

F. 没有使用过任何相关服务

Q14. 您没有购买或很少购买街道养老服务的主要原因是什么?（多选，最多选3项）【多选题】

A. 不知道有这个平台、不知道怎么联系

B. 觉得价格比外面贵，不划算

C. 担心服务质量不好，怕被坑、怕东西丢

D. 担心上门人员不安全（没有背景调查）

E. 现在身体还行，暂时不需要

F. 不好意思麻烦别人、习惯自己凑合

G. 子女不同意或家里已经有其他安排

Q15. 如果中心推出以下“家政+养老”组合套餐，您最愿意先尝试哪一款?（单选）

A. 日常帮手包（保洁、代买、换灯泡、通下水道等日常家政）

B. 清爽焕新包（上门理发、修脚、助浴等个人护理）

C. 医助康护包（陪同就医、代挂号、取药、听医嘱）

D. 营养助餐包（送餐到家、营养餐配送）

E. 医康守护包（智能安防、毫米波雷达、健康管理等综合照护）

Q16. 您可以接受的单次上门生活服务（如保洁、理发、修脚等）预算大约是?（单选）

Q17. 您可以接受的单次送餐到家价格是?（单选）

Q18. 如果由子女替您付费（代付），您最希望他们优先帮您解决哪个困难?（单选）

A. 解决吃不好、做饭难的问题

B. 解决家里脏乱差、干不动家务的问题

C. 解决看病没人陪、拿药难的问题

D. 解决洗澡不安全、容易摔倒的问题

E. 解决平时没人说话、太孤单的问题

Q19. 如果要让您放心地使用“到家服务”，以下哪个条件最能打动您?（单选）

A. 价格便宜，有政府或街道补贴

B. 上门人员必须有街道背书、统一服装、健康证和背景调查

C. 服务后有社区工作人员回访，出了问题有人管

D. 子女手机上能实时看到服务进度和人员定位

E. 可以先免费体验一次，满意再花钱买

Q20. 中心目前推出的"西罗园智慧养老一码通"（百元开通，全年享受优先预约、上门服务优惠、定期回访等权益），您的态度是?（单选）

A. 很有吸引力，愿意现在就开通

B. 有兴趣，但想先了解能享受哪些具体服务

C. 价格不贵，但我身体还行、暂时用不上

D. 我得让子女看看再定

E. 不太愿意，觉得用不上或者不划算

F. 第一次听说，之前不知道有这个

Q21. 您平时最习惯通过什么方式获取养老服务信息?（单选）

A. 社区居委会、网格员上门通知

B. 小区宣传栏、楼道张贴的通知

C. 邻居、老同事、老朋友推荐

D. 子女在手机上帮我预约、代下单

E. 微信群、公众号、短视频

Q22. 如果中心给您一张“9.9元体验券”，您最可能通过谁拿到并使用?（单选）

A. 社区居委会、网格员送到家

B. 在银龄集市、老年学堂活动现场领取

C. 子女帮我在手机上领取并代我下单

D. 助餐点、社区卫生服务中心等日常去的地方领取

E. 不需要，不会去用

Q23. 如果中心赠送您以下一件礼品或权益，哪一项最能让您主动去体验一次上门服务?（单选）

A. 一袋米、一桶油、一盒鸡蛋等生活物资

B. 一张100元的社区卫生服务中心体检抵用券

C. 一张50元的“夕乐园”服务体验抵用券

D. 一次免费上门理发或修脚

E. 一次志愿者上门陪聊1小时

F. 我不需要礼品，好服务我自己会买

Q24. （开放题）对中心提供的“家政+养老”上门服务，您还有什么心里话或建议想对我们说?

感谢您的配合。祝您身体健康，生活愉快。