学龄期儿童心理健康需求调查问卷

尊敬的家长/照护人：

您好！本问卷旨在了解6～12岁学龄儿童的心理健康发展现状与需求，以便学校、社区及相关机构提供更有效的支持服务。请根据孩子的实际情况填写。感谢您的配合。
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1.

 孩子年龄： ______周 岁

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2.
孩子性别：
男
女
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3.
 所在年级：
小学低年级（1-2年级）
小学中年级（3-4年级）
小学高年级（5-6年级）
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4.
主要照护人
父母
祖辈
其他
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5.
家庭结构
核心家庭（父母与孩子）
三代同堂
单亲家庭
其他
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6.
 孩子近一个月的情绪状态（可多选）：【多选题】
多数时间愉快平稳
容易紧张或担心
经常发脾气或易怒
常显得孤单或难过
对以往感兴趣的事失去热情
无明显情绪问题
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7.
 是否经常出现以下行为（可多选）：【多选题】
上课注意力不集中
作业拖拉或抗拒写作业
与同学发生冲突
说谎或逃避责任
过度依赖电子设备
自伤或攻击性行为
以上均无
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8.
 面对挫折或批评时，孩子通常：
能平静接受并尝试改进
哭泣或情绪崩溃
反驳或顶撞
逃避或拒绝交流
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9.
孩子对上学/学习的态度：
喜欢，主动学习
一般，不主动但能完成
厌烦，经常抱怨
拒绝上学或频繁请假
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10.
学业压力感受：
轻松应对
有一定压力但能调节
压力很大，影响情绪或睡眠
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11.
在校人际关系（可多选）：【多选题】
有至少1-2个好朋友
常被同学排挤或嘲笑
害怕老师或与老师关系紧张
适应良好，无特别困难
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12.
 是否经历过校园欺凌？
从未
偶尔（被取笑、推搡等）
经常（持续被欺负）
不确定
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13.
您与孩子每天有效沟通的时间大约：
30分钟以上
15-30分钟
不足15分钟
几乎没有固定交流
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14.
 亲子互动中常见情况（可多选）：【多选题】
一起游戏或运动
辅导作业时经常争执
孩子主动分享学校生活
因电子设备使用产生冲突
较少情感表达或拥抱
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15.
您认为家庭氛围：
和谐温暖
偶尔有争吵
经常紧张或冷战
其他
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16.
您对孩子心理健康是否有担忧？
无担忧
有些担忧
非常担忧
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17.
若担忧，主要体现在（可多选）：【多选题】
情绪不稳定（焦虑、抑郁等）
注意力/多动问题
社交困难或孤僻
学业压力过大
网络或游戏依赖
自卑或自我评价过低
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18.
您希望获得哪些支持（可多选）：【多选题】
儿童心理发展科普资料
亲子沟通与情绪管理方法
学业压力应对策略
社交技能培养指导
注意力/行为问题干预技巧
校园欺凌应对建议
专业心理评估或咨询资源
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19.
是否愿意接受学校/社区心理服务或后续访谈？
愿意：（可留下联系方式）
不愿意
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