五所健康管理问卷调查

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1.
姓名
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2.
电话号码
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
5.
一般检查
身高cm    
体重Kg
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6.
是否有以下饮食偏好？【最少选择1项】
不吃早餐
不吃晚饭或晚饭吃很少
三餐时间不规律
饮食偏咸（海鲜、卤类等）
饮食偏油（甜品、肉类油炸、膨化食品等）
饮食偏辣(葱、姜、蒜、辣椒、花椒、胡椒、川渝火锅等)
高糖饮食(果汁、蛋糕、水果、糖果、冰淇淋等)
腌制食物(腊肉、腊肠、咸菜、咸鱼、咸蛋等)
熏烤食物 (烤鸭、烧鹅、烤串等)
常吃剩菜剩饭 (煮熟之后超过六小时)
暴饮暴食(在较短时间内摄入大量食物或饮料)
过烫的食物(食物10°C~40C最合适，50°C~60C勉强能耐受，65°C以上会被烫伤)
无以上饮食偏好
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7.
主食（谷薯类）摄入量   (参考范围：全谷物及杂豆50-150g+薯类50-100g/天)
偏少
正常
偏多
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8.
蔬菜（不包括谷物及薯类）摄入量(参考范围300-500g/天)
偏少
正常
偏多
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9.
肉食摄入量(参考范围70-150g/天)
偏少
正常
偏多
*
10.
蛋类摄入量（参考范围50g/天，替换成鸡蛋数量：约1天1个鸡蛋，每周至少吃6天）
偏少
正常
偏多
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11.
水果摄入量(参考范围200-350g/天)
偏少
正常
偏多
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12.
牛奶或酸奶摄入量
≥200 毫升/天，≥5 天/周
偶尔或从不喝
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13.
有没有吃宵夜的习惯?
几乎没有
偶尔
经常
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14.
是否经常食用零食?
偶尔
经常
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15.
（多选题）是否经常服用营养品或补充剂?【多选题】
钙剂
维生素D
复合维生素片
氨基葡萄糖
其他
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16.
每天饮水量多少?
0-1000ML
1000-2000ML
2000ml以上
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17.
是否存在以下伤病困扰【请选择1-2项】
膝盖（关节疼痛、卡顿或不适）
腰部（疼痛或下肢麻木）
不存在以上伤病困扰
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18.
是否有锻炼习惯
是
否
*
19.
如果没有锻炼习惯，您愿意选择的运动方式?
或者如果有锻炼习惯，您经常采用的运动方式?
【多选题】
快走
慢跑
骑车
游泳
球类
健身操
力量训练（如举重、俯卧撑、仰卧起坐、平板支撑等）
其他
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20.
运动频率?
几乎不运动
1-2次/周
大于等于3次/周
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21.
运动后自我感觉及症状
无特殊不适，感觉良好
轻度疲劳，休息1-2天后缓解
精疲力尽，需要更长时间缓解
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22.

在日常生活中或进行体力活动时是否出现过胸痛？

是
否
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23.

在过去的12个月中，是否因头晕而失去平衡或者失去知觉？

是
否
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24.

目前（或在过去的12个月内）是否存在运动时加重的骨、关节或软组织（肌肉、韧带或肌腱）问题？

是
否
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25.

是否曾经听医生说过你只能在医务监督（有专业人士监督或仪器监督）下进行体力活动？

是
否
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26.
工作站坐情况
久站或久坐
无特殊
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27.
您之前是否确诊过以下疾病？【多选题】
高血压
糖尿病
血脂异常
心脑血管疾病
尿酸异常
无以上疾病
其他慢性疾病
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28.

您的家族中是否有慢病、心脑血管疾病、癌症

或其他疾病的家族史?（包括父母或兄弟姊妹）

无
有
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30.
有无食物过敏？
无
有
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31.
是否饮酒？
不饮酒/已戒酒
偶饮酒
经常饮酒
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33.
是否吸烟
几乎不吸烟，几乎不接触或很少接触二手烟
本人不吸烟，但经常接触二手烟
目前仍在吸烟
已戒烟
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34.
睡眠质量排查
睡眠质量良好
睡眠质量欠佳
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35.
近来是否有不良情绪
是
否
*
36.
是否感觉压力?
是
否
*
37.
通过健康管理，您希望达到以下哪些效果（多选题）【最少选择1项】
减重
增肌、塑形
增强心肺功能
改善情绪
改善睡眠
无特殊需求
其他
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