宁夏地区老年人心理及生殖健康现状调查问卷

尊敬的老年人朋友：

       您好！本次调查问卷旨在了解宁夏地区老年人的心理状态及生殖健康现状，为制定更贴合您需求的健康服务和应对策略提供科学依据，助力老年人实现健康老龄化、积极老龄化。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保护您的个人隐私，您的每一个回答都至关重要。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的理解、支持与配合！

    （本人已充分了解本次研究的目的、内容及意义，知晓参与本次调查自愿，可随时退出且不影响任何权益，同意参与本次调查并如实提供相关信息。）
一、基本信息
*
1.
1.您的性别:
男
女
*
2.
2.您的年龄:
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.
3.您的民族:
汉族
回族
其他
*
4.
4.您的户籍:
城镇
农村
*
5.
5.您的文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
6.您的职业（退休前）:
机关事业单位职工
企业职工
农民
个体工商户
无固定职业
其他
*
7.
7.您的婚姻状况:
已婚（配偶健在）
离异
丧偶
未婚
*
8.
8.您的居住方式:
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
养老院居住
其他
*
9.
9. 您日常是否能够独立完成做饭、日常饮食筹备?
完全可以独立做饭
偶尔需要他人协助
基本无法独立做饭，由他人照料
*
10.
10. 您日常生活起居（洗衣、打扫、采购等）能否自理?
完全自理
部分需要家人/护工协助
大部分依赖他人照料
11.
11.您的子女数量:个（无子女填0）*
*
12.
12.您的经济保障来源（可多选）:【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
*
13.
13.您的月均收入水平:
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
*
14.
14.您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）:
是
否
*
15.
15.您每周锻炼次数:
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
*
16.
16.您的手机使用熟练度:【多选题】
完全不会使用
会使用基础功能（打电话、发消息）
会使用微信、浏览新闻等
熟练使用各类手机应用
*
17.
17.您的社会参与情况（可多选）:【多选题】
参加社区活动
加入老年社团（如广场舞队、书法社等）
参与志愿服务
很少参与社会活动
不参与任何社会活动
*
18.
18.您是否利用过社区卫生服务中心的健康服务（如体检、健康咨询等）:
是
否
偶尔利用
二、心理健康自评工具
*
19.
1.我在很多时间里感到孤独:
是
不确定
否
*
20.
2.我觉得人老了自然就不中用了:
是
不确定
否
*
21.
3.最近一周经常坐立不安、心烦意乱:
是
不确定
否
*
22.
4.最近一周我会因为一阵阵头晕而苦恼:
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
23.
5.我的精力还和去年一样旺盛:
是
不确定
否
*
24.
6.最近一周我常感到心情沉重郁闷:
是
不确定
否
*
25.
7.我觉得多数时间里生活得很艰难:
是
不确定
否
*
26.
8.最近一周我容易入睡并且一夜睡得很好:
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
27.
9.我老了之后发现事情比原先想象得好:
是
不确定
否
*
28.
10.最近一周我觉得比平常容易紧张或着急:
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
29.
11.最近一周我的头脑像往常一样清晰:
是
不确定
否
*
30.
12.最近一周我感觉容易衰弱和疲乏:
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
31.
13.我现在和年轻时一样幸福:
是
不确定
否
*
32.
14.我认为应该为今天生活，而不应该为明天担忧:
是
不确定
否
*
33.
15.最近一周我害怕会有不幸的事落在头上:
是
不确定
否
*
34.
16.我对自己目前的生活感到满意:
是
不确定
否
*
35.
17.我有时感到生命没有价值:
是
不确定
否
*
36.
18.最近一周我希望待在家里而不愿去做些新鲜事:
是
不确定
否
*
37.
19.我为许多事情感到难过: 
是
不确定
否
*
38.
20.最近一周我会无缘无故感到害怕:
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
三、生殖健康现状调查
（一）生殖健康认知
*
39.
1.您对性传播疾病（性病）整体了解程度:
非常了解
比较了解
一般
不太了解
非常不了解
*
40.
2.您认为下面哪些属于性传播疾病?（可多选）【多选题】
艾滋病
梅毒
淋病
乙肝
滴虫病
阴虱
生殖器疱疹
痔疮
不知道
*
41.
3.您是否知道艾滋病?
知道
不知道
*
42.
4.您是否了解艾滋病的传播途径（可多选）?【多选题】
性行为
共用注射针头
输血
献血
母婴传播
接吻
共用碗筷、毛巾
握手
其他
不了解
*
43.
5.如果怀疑自己感染艾滋病，是否知道去哪里做检测?
知道
不知道
*
44.
6.您认为既能避孕，又可以有效预防性病、艾滋病的方式是:
安全套（避孕套）
口服避孕药
其他
不知道
*
45.
7.您获取生殖健康知识的主要渠道（可多选）:【多选题】
社区宣传
电视/广播
手机/网络
医护人员讲解
家人/朋友告知
其他
从未获取过
（二）生殖健康态度
*
46.
1.您认为老年人是否有必要学习生殖健康相关知识?
非常有必要
有必要
无所谓
没必要
完全没必要
*
47.
2.您是否认同:“人年纪大了，就不再需要关注生殖健康”:
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
48.
3.您是否认同:谈论生殖健康、性相关话题让人感到羞耻，应该回避:
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
49.
4.您希望获得的生殖健康服务（可多选）:【多选题】
老年人生殖健康科普讲座
免费简易生殖健康筛查
艾滋病自愿咨询检测
一对一私密咨询
发放科普资料
不需要任何相关服务
其他
*
50.
5.您认为社区是否有必要开展老年人生殖健康服务?
非常有必要
有必要
无所谓
没必要
非常没必要
（三）生殖健康行为
*
51.
1.您日常清洗生殖部位的习惯:
每天清洗
2—3 天一次
一周及以上
几乎不清洗
*
52.
2.清洗下身时，是否使用个人专用毛巾、盆:
有，专人专用
和家人混用
没有专用用具
*
53.
3.近一年，您是否出现过生殖泌尿系统不适?（可多选）【多选题】
没有任何不适
排尿异常（尿频、尿急、尿痛、排尿困难）
生殖器瘙痒、分泌物异常、异味
生殖部位坠胀、疼痛
更年期相关不适（性欲改变、干涩疼痛等）
其他不适
*
54.
4.您是否曾经被医生确诊过生殖/泌尿系统相关疾病?
从未确诊
泌尿系感染
前列腺疾病
妇科炎症
乳腺疾病
生殖器肿物
性病
其他
*
55.
5.当您遇到生殖健康方面的身体不适或者心理困惑，您通常会（可多选）:
忍着不说，自己扛过去
和配偶家人倾诉
找朋友聊天倾诉
去医院 / 社区卫生中心就诊咨询
找偏方自行处理
不会向任何人求助
其他
*
56.
6.遇到生殖健康问题，您不愿意主动就医咨询的原因（可多选）:【多选题】
觉得不好意思、丢人
觉得年纪大，这些问题很正常不用看
经济条件有限
不知道去哪里看
不信任医护人员
家人不支持
没有不愿意，有问题会及时就医
其他
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